大师手术视频：视神经管脑膜瘤，对侧额下入路全切手术剖析

　　去医院检查视力，结果却发现是脑瘤作祟。这样的情况确实存在……脑膜瘤是非常常见的颅内肿瘤，当肿瘤发生在视神经管内时导致视力丧失的并不少见。视神经管虽然平均长度、宽度均不足1cm。但是作为颅眶沟通的管道，有视神经通过和眼动脉伴随。一旦视神经管的扩张受到骨管壁的限制，即使很小的肿瘤也可以引起视神经的严重压迫。颅内脑膜瘤也可发生管内播散，甚至有薄层斑块状肿瘤扩展，在这些情况下可能也会引起明显的视觉症状。小小的视神经管脑膜瘤手术如何做到完全切除肿瘤，同时不损伤视神经且改善或保留术前的视力状况，对于神经外科医师仍是具有挑战的。

　　INC世界神经外科顾问团成员、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会主席法国Sebastien Froelich教授在本视频中展示了一例内镜辅助下对侧额下入路切除视神经管脑膜瘤。

　　简要病史：

　　2005年，75岁的法国女士因右侧海绵窦脑膜瘤进行了一次开颅手术。2016年，左侧视力进行性下降，检查视力结果左侧视力4.6(右侧5.0)，左侧视神经管内侧病变均匀增强，还报告翼点空化是由颞肌萎缩引起的。诊断确定脑膜瘤位于视神经管的中下侧（图1），导致了视力严重恶化。

　　手术方式：内镜辅助下右额下入路肿瘤全切术（图2）

图2：手术入路，右额下入路（箭头）

　　手术过程：

　　第一阶段，通过钻取蝶缘和内侧视神经管进行视神经减压术，为后续手术做准备。第二阶段经，经额下入路（图3）为对侧交叉沟和视神经提供绝佳手术通道，可以保障安全切除肿瘤。（图4）

图3：额下开颅术

图4：术中照片。（A） 早期视神经减压术和管内肿瘤的暴露是通过钻取蝶缘和内侧视神经管来完成的。（B） 直接切除肿瘤，同时识别和保护眼动脉（黑色箭头）。（C） 内镜下直视神经管。（D） 使用30度角内镜查看其它潜在潜在的硬膜区域（白色箭头），如果发现，可以电凝处理。ICA，颈内动脉；Left A1，左大脑前动脉；Opht.A，眼动脉；Optic N，视神经。

　　术后结果：

　　·嗅觉功能无损害/无脑脊液渗漏

图5：术前及术后磁共振成像。术前preop（A）和术后Postop（C）显示肿瘤完全切除，视神经保留完好，无脑水肿、出血等。

　　早期诊断不易，不起眼的视神经管脑膜瘤引起视力丧失机率大

　　视神经管脑膜瘤的诊断易被忽略。视神经管脑膜瘤的诊断有两个特殊的问题，一个是临床问题，一个是放射学问题。临床上，这些肿瘤通常表现为单侧视力丧失，与视神经炎的临床表现非常相似。放射学上，这些肿瘤可能非常小，尽管会引起明显的症状，但在常规的影像学检查中很容易被忽略。视神经管脑膜瘤的诊断至关重要，因为该病的自然进展中视力恶化是必然结果，晚期手术视神经减压效果不佳。早期手术可以实现全切除并提高视力保存的机会。

　　视神经管脑膜瘤手术难点：肿瘤切除与改善视力如何兼得？

　　1、早期视神经减压的重要性

　　众所周知，视神经管脑膜瘤手术的主要目的是完全切除肿瘤，同时改善或保留术前的视力状况。在这种情况下，视神经通路的完全非创伤性减压是较重要的，尤其要注意视神经和视交叉的脆弱血液供应的充分保存。一系列报告显示，视神经管肿瘤大小、位置、扩展、术前视力状况、症状持续时间和手术技术而定，视力改善的几率为25%至80%。视神经管减压是提高视力恢复和扩大肿瘤切除范围的重要步骤。早期视神经管减压术是获得良好视觉效果的较佳方法，可获得良好的手术支持效果。在切除肿瘤的过程中，早期释放视神经压力可以保障手术的安全操作和处理。Froelich教授在上述案例中第一阶段就进行了视神经减压，为后续的肿瘤安全全切提供了保障。

　　2、视神经手术入路选择：额下入路

　　额下入路是Cushing提出的探查鞍区肿瘤的开颅方法，一直沿用至今，尤其适用于肿瘤累计视神经者。另外对鞍结节脑膜瘤、颅咽管瘤、视神经胶质瘤，都可以采用这种开颅方法。额叶下入路较易显露肿瘤，不影响视神经。在视交叉沟（蝶缘）的前肢钻孔可使视神经管的内侧面充分显露。额下入路为对侧交叉沟和视神经提供极佳手术轨迹。当对视神经管内侧进行钻孔时，在直接观察视神经下内侧的情况下，可以安全地切除伸入视神经管的肿瘤。肿瘤较终完成Simpson-II全切完成。

　　注：Simpson分级是国际上常用的脑膜瘤切除的分级。脑膜瘤切除的程度是影响脑膜瘤复发的重要因素。从国际通行的Simpson分级表可以看出，切除程度越高，10年复发风险越低。

现国际通行的Simpson分级预测脑膜瘤复发的关系

　　3、内镜辅助在视神经管脑膜瘤手术中的重要意义

　　为什么上述案例中使用了显微镜还需要辅助内镜？ Froelich教授表示：内镜辅助下可识别和凝固交叉沟和鞍结节内浸润的硬脑膜。在视交叉沟的前肢钻孔过程中，蝶窦很容易出现破裂。内镜辅助还可以更好地观察手术视野的盲区，包括视神经管的深度区域（图4）。与传统显微手术相比，神经内镜可以近距离抵达，且术中视野良好、立体感强，能靠近观察肿瘤及周边血管、神经、脑组织等，使得解剖位置更精确，不易误入术区周围正常间隙，进而让术者看得更加清楚，手术更精准。此外，神经内镜还能被置入瘤腔中检查有无肿瘤残余, 从而更精细地控制深部肿瘤的切除范围避免术后复发。

　　显微镜和内镜都是神经外科医生的光学工具，内镜是对显微外科强有力的补充，有了内镜的协助，可以减少对神经血管结构的牵拉，减少需要磨除的颅底骨质。目前，神经内镜辅助显微镜已是趋势和必然，一般临床上对于岩斜区肿瘤、桥小脑角肿瘤、鞍结节脑膜瘤等手术，也时常运用到内镜辅助显微镜技术，期待显微镜和内镜可以完美结合在一起，为更多脑肿瘤及神经外科病人造福。

　　WFNS颅底手术委员会主席、世界经鼻神经内镜技术的先行者Sebastien Froelich教授

　　Sebastien Froelich教授是世界知名的神经外科颅底手术、内镜手术专家，尤其擅长神经内镜鼻内入路的颅底肿瘤切除，针对垂体瘤、脊索瘤、复杂脑肿瘤等采取神经内镜下颅内高难度位置的微创手术，其知名的内镜手术“筷子”操作方式不止提高了肿瘤的切除率，更是使肿瘤患者有了更好的预后效果。Sebastien Froelich教授专注于颅底解剖及内窥镜鼻内解剖学，在1999年–2000年，以及2005年–2006年在辛辛那提大学获得颅底解剖及手术研究奖学金，获得法国巴黎Lariboisiere大学医学博士。由于在颅底肿瘤手术及神经内镜手术中的贡献，Froelich教授受邀成为全球50多家医学院的课程主任和讲师。

　　Sebastien Froelich 教授是INC旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员教授，他曾参与两届INC世界神经外科顾问团年会、曾在INC上海代表处开展学术沙龙，许多国内三甲医院主任慕名参加，也曾受邀参与WFNS2019北京特别大会、2019中国颅底大会、2019姑苏神外沙龙等多场国内大型学术会议。Froelich教授还曾面向国内颅底肿瘤患者开展现场咨询，面对面为他们提供关于病情的前沿诊疗意见和手术方案。

　　INC旗下世界神经外科顾问团（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团，其成员教授均在各自领域对世界神经外科做出过巨大贡献，其手术经验和技术能力享有至高无上的学术地位。Sebastien Froelich 教授作为其中一员，曾参与两届INC世界神经外科顾问团年会、曾在INC上海代表处开展学术沙龙，许多国内三甲医院主任慕名参加，也曾受邀参与WFNS2019北京特别大会、2019中国颅底大会、2019姑苏神外沙龙等多场国内大型学术会议。Froelich教授还曾面向国内颅底肿瘤患者开展现场咨询，面对面为他们提供关于病情的前沿诊疗意见和手术方案。

　　国内脑膜瘤、胶质瘤、脊索瘤、颅咽管瘤等脑肿瘤患者如想咨询Froelich教授以及追求更好的手术预后和生活质量，可拨打400-029-0925或扫码添加INC医学顾问联系INC国际神经外科医生集团。

　　参考文献：