岩斜区脑膜瘤手术难吗？岩斜区脑膜瘤Kawase入路难吗？

　　岩斜区脑膜瘤手术难吗？岩斜区脑膜瘤约占原发性颅内肿瘤的2%，通常体积巨大，侵犯颅中窝、颅后窝及三叉神经半月节、海绵窦，常与脑干粘连紧密并包绕基底动脉、穿通支动静脉以及多组颅神经，给切除肿瘤造成极大困难。随着影像学技术、手术设备、术中监护以及手术技术等各方面的突破性进展，岩斜区脑膜瘤也由“不可触碰”的禁区发展到全切除。

　　岩斜区是颅底解剖结构较复杂的区域之一，由颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部以及枕骨的斜坡部分共同构成。该区域的肿瘤往往涉及许多重要的血管神经，压迫颅神经、后循环重要血管和推挤脑干和小脑等，这些因素增加手术的难度和风险。岩斜区脑膜瘤较为少见，在脑膜瘤所占比例不到2%。大部分沿着上2/3斜坡生长，位于颈静脉孔上方，岩斜区颅神经孔内侧，该部位深在、难以接近，手术入路选择多样同时又都具有局限性，不同病变的形态、生长特点不同，手术入路设计对于肿瘤的切除程度及减少并发症至关重要。

　　总体上，开颅显微镜及经鼻内镜是岩斜区病变的两种手术方式，具体上多种手术入路可用于岩斜区病变切除，如岩骨前入路、乙状窦后入路、乙状窦前迷路后入路以及经鼻内镜扩大颅底入路等。各种入路均有各自的优缺点，为了比较两种手术方式的优劣及适应症，外科医生必须考虑病变部位和生物学特性的关键因素。

　　INC世界神经外科顾问团成员之一、世界神经外科联合会终身荣誉主席、神经外科领域知名高难度手术入路Kawase入路的创始发明者Takeshi Kawase教授发表研究《Comparative analysis of the anterior transpetrosal approach with theendoscopic endonasal approach to the petroclival region》比较了岩骨前入路（ATPA）和经鼻内镜入路（EEA）的解剖特点，结合岩斜区脑膜瘤手术病例分析不用入路适应症及优缺点。

　　岩骨前入路即Kawase入路，为inc教授Kawase所创，作为颅底外科极为重要的手术入路之一，Kawase入路是经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而开创的。这个区域被下斜坡、脑干和颅神经所包围，在这个所谓的“no-man's land”，外科手术很难到达。1944年，Dandy经枕下入路到达该区域，但由于对颅神经和脑干的损伤，术后并发症发生率和死亡率较高。

　　1965年，Drake提出了一种颞下经小脑幕入路，手术效果较好，但是Labbe静脉有较大的概率损伤，由于岩骨嵴的阻挡，手术视野也没法低到暴露基底动脉下段，并且颞叶大幅度牵拉也是比较危险的。1981年，日本神经外科学者Takehsi Kawase教授通过经岩入路夹住了一个破裂的基底结合动脉瘤，这是世界上首次。1983年，他对这种经岩骨前入路进行了改进。1985年，他用经岩入路处理下基地动脉瘤时，首次提出了kawase入路，而在以前则没有任何一种手术入路可以到达这个地方。

　　Kawase入路可以充分地暴露斜坡的中上部，经鼻内镜入路（EEA）可达中颅窝底部。Kawase教授研究结果显示，在硬脑膜外EEA入路能直接到达岩骨尖端内侧，但术野受到岩尖以及两侧的颈内动脉岩旁段的限制；而Kawase入路则可以直达岩尖，但受到颈内动脉岩段和下方外展神经的限制。打开硬脑膜后，EEA能够直视两侧的外展神经脑池段，而Kawase入路能够很好地暴露第III-VIII颅神经脑池区域。

　　Kawase教授表示，Kawase入路是一种通过中窝底进入岩斜区的成熟技术。岩斜区EEA是可行的、安全的、有效的，对于经验丰富的颅底外科医生来说，适当选择的病人避免了脑回缩或CN操作。每种入路的关键标志是中线、颈内动脉岩段的水平面、颈内动脉的斜坡旁段和外展神经。

　　岩骨部颈内动脉的水平段、岩旁段以及外展神经都是该区域重要的解剖标志；当肿瘤临近岩斜区中部和外展神经尾侧时，EEA入路优于Kawase入路；当病变位于颈内动脉岩旁段后方或侧方，以及病变累及中颅窝或者颞下区时，Kawase入路优于EEA入路。该两种入路亦为优势互补，对于复杂的病变可联合两种甚至更多的入路来达到切除肿瘤的目的。