功能区脑膜瘤手术风险与保功能策略

　　一个1.2cm的左侧中央前回脑膜瘤，患者三十出头，体检发现的，没有任何症状。神经外科门诊建议手术。家属不理解，这么点大，良性概率又高，为什么不能等一等？

　　中央前回管的是对侧肢体的主动运动，排列极精确，从上到下依次管脚、腿、躯干、手、脸。一个直径1cm的瘤子，如果恰好压在手结这个位置，对侧手的精细动作就没了。不是麻，不是无力，是手指不听话了，扣扣子、拿筷子这些动作做不了。运动功能的代偿空间远不如感觉，损伤了就是损伤了，康复训练能改善但很难完全恢复。

　　这种功能丧失有个特点，慢性压迫期患者自己可能觉得还行，大脑有一定代偿。但手术的时候，如果手结位置已经被肿瘤侵蚀或者紧贴着，切多了对侧手就废了，切少了又怕复发。功能区脑膜瘤真正棘手的地方不是瘤子本身多凶险，是切除它的代价可能比瘤子更大。

　　语言区更复杂。优势半球额下回后部管表达，颞上回后部管理解，中间靠弓状束连着。损伤额下回后部，能听懂但说不出来，写字也一样受影响，损伤颞上回后部，能说但听不懂别人在说什么。两种失语的术后恢复路径差别很大，前者往往更让患者崩溃，因为自己心里清楚就是讲不出。

　　显微镜下，功能区和普通皮层长得一模一样。

　　所以功能区脑膜瘤手术现在高度依赖术中唤醒和皮层电刺激。患者被唤醒以后，医生用双极刺激器逐个点刺激皮层表面，同时让患者看图命名、数数、活动手指。刺激到语言区，患者会突然停住说不出话，刺激到运动区，对应的手指会抖动，功能边界就这么画出来的，切瘤子的时候绕着这些标记走。术前还要做扩散张量成像，把白质纤维束的走形画出来，术中尽量避开。唤醒手术听起来复杂，原理其实不复杂，就是把清醒时定位功能的脑区和麻醉下切瘤子的脑区分开，各干各的。

　　感觉区的脑膜瘤相对少一些，中央后回受压的话，对侧身体发木，对冷热和疼痛的感知变差。这类患者很多时候是烫伤了自己才发现不对劲，手上起了泡才知道刚才碰的水是烫的。

　　这个流程对麻醉要求非常高，患者要半醒不醒、不疼不焦虑才能配合好，不是每家医院都做得了。

　　另外，术后水肿。中央前回周围术后两三天水肿到高峰，可能让本来能动的手脚突然无力，家属吓得不轻，但大多数消肿后会慢慢恢复。提前知道这个规律，就不慌了。

　　功能区脑膜瘤最怕拖，瘤子小的时候界限清楚，保功能的把握大。等瘤子大了已经侵犯皮层，切不干净又保不了功能，就不是做选择的问题了，是连选择的权利都没有了。