脑膜瘤压迫血管了必须手术吗？

　　去年八月开始头疼。一查，脑膜瘤，长在血管上。

　　病人做过心脏封堵，术后三个半月，还在吃两种抗血小板药。这类药让血小板不聚集，是心脏封堵术后的标配。但到了神经外科这里就变成麻烦——双抗不停，脑血管手术没法做。不是不敢做，是做了台上出血止不住。

　　开颅手术本来就有渗血，正常的凝血机制在那儿，出一点压一压、电凝烧一烧，能控住。双抗状态下的血是稀的，术野里像开了水龙头，不是一滴一滴往外冒，是一片一片往外渗。止血的时候你烧一个点，旁边又渗了，烧两个点，第三个点又开了。神外手术最怕的就是这个。

　　所以手术时机不是光看瘤子，还得看心内科那边的时间表。

　　半年后停抗血小板药半个月，再来。

　　这个瘤子早晚得拿。但不是现在。

　　位置不理想，挨着大动脉。脑膜瘤本身是良性的多，但长错了地方。血管壁上贴着，瘤子和血管之间的界面不清，剥离的时候稍一牵拉，血管痉挛或者撕破，后果就是偏瘫。

　　偏瘫是真实的可能。不是教科书上的一行字。是一个做完手术醒过来，左边或者右边不会动了的病人。你天天在病房里见这样的病人，术前谈话你不把这句话说清楚不行。

　　我跟他讲，我们可以用超声刀。

　　超声刀不是直接切。是把骨髓腔里那部分肿瘤用高频振动打碎，像把一块砖头震成细沙，再从骨质缺损的通道里冲洗出来。不用在血管壁上做剥离动作，不用去拽，不用去撬。把整块剥离变成碎屑冲洗，动脉被牵拉的风险就小很多。

　　有些地方做脑膜瘤手术还是在显微镜下整块拿。整块拿有整块拿的道理，切缘清晰，病理标本完整。但在血管壁上这种位置，整块剥离意味着你得在血管和瘤子之间找一个平面，那个平面不一定存在。硬着头皮找，可能把血管壁最外面那层一起拽下来。

　　超声刀打碎再取出，比整块剥离安全。切得也干净。

　　复发率这块，脑膜瘤的切除程度有个辛普森分级。一级是全切，连附着的那一小片硬膜也一起拿掉。我们超声刀处理完以后硬膜内面用双极电凝反复烧灼，把可能有肿瘤细胞的硬膜表面也处理了。复发率往下降，偏瘫风险也往下压。

　　还有一个细节，手术的定位。

　　必须重新扫核磁，在我这里扫。当地医院做的片子带过来不行，哪怕上个月刚做的。不是质量好不好，是定位的参照系统不一样。手术台上要用导航，导航靠的是术前那套核磁数据，机器不一样、参数不一样、病人的体位不一样，导航误差会被放大。差几毫米，开进去就可能碰到不该碰的地方。

　　后果不是开玩笑的。你可能有天坐上手术台，开完了肢体功能保住了，那是术前的每一个决定都在帮你兜底。定位是第一个决定，别让这一步差掉。

　　再过一阵子他回来停药，重新约核磁。我希望到时候片子扫出来瘤子没怎么长。脑膜瘤多数是慢的，希望他也是。