1级脑膜瘤恶变？放疗后肿瘤进展，海绵窦肿瘤包裹颈内动脉风险解析

　　海绵窦曾被视为神经外科的“手术禁区”——操作稍有不慎，即可能损伤颅神经、颈内动脉（ICA）或交感神经丛，引发灾难性后果。得益于显微外科技术的进步及解剖认知的深化，该区域病变手术切除的并发症发生率已显著降低。

　　然而，挑战依然严峻：海绵窦脑膜瘤（CS meningiomas）常如“藤蔓”状缠绕颈内动脉，甚至完全包裹血管，致使约20%的患者发生颈动脉狭窄。一旦血流受阻，患者可能出现突发意识丧失、记忆空白、偏瘫，甚至因脑缺血而危及生命！

　　面对此类高风险病例，如何实现肿瘤的安全切除？INC福教授团队持续探索——“先搭桥，再拆弹”策略应运而生！

　　在一例复发性非典型颅底脑膜瘤手术中，由于肿瘤严重包绕颈内动脉，且患者既往接受过放疗和开颅手术（颞浅动脉已闭塞），术中及术后发生脑缺血灾难的风险极高。为此，团队实施了外科血运重建，采用“枕动脉-大脑中动脉（OA-MCA）搭桥术”，成功重建血流“生命线”，使患者得以顺利完成肿瘤全切手术！

INC残留脑膜瘤放疗无效，且恶化

　　一名47岁女性患者，最初于外院接受左侧蝶骨嵴脑膜瘤切除手术，肿瘤向海绵窦（CS）广泛延伸。术后病理诊断为WHO Ⅰ级脑膜瘤，残留于海绵窦内的病灶接受了分次放疗，总剂量为50 Gy/25次。3年后，残留肿瘤显著增大，患者出现视力急剧下降、眼肌麻痹（表现为动眼神经完全麻痹）及三叉神经第一支（V1）分布区感觉减退，遂转至福教授所在医院寻求进一步治疗。

　　完全性动眼神经麻痹的特征包括：眼球向下及向外偏斜；完全性上睑下垂（即眼睑完全无法抬起）；眼球内转（向鼻侧转动）、下转（向下转动）或上转（向上转动）功能丧失。

　　鉴于放疗后短期内即出现复发，提示肿瘤具有更强的侵袭性生物学行为，故计划实施根治性整块切除手术，范围包括海绵窦内肿瘤。由于肿瘤已包绕颈内动脉（ICA），且左眼功能因完全性动眼神经麻痹而丧失，手术目标定为安全实施海绵窦内肿瘤及整个海绵窦内容的根治性切除（图1）。

图1. 术前MRI显示复发性海绵窦脑膜瘤，并侵犯眼眶。

　　颈内动脉与其表面粘附的交感神经丛共同穿行于海绵窦内，并发出脑膜垂体干、海绵窦下外侧干，有时亦可发出McConnell包膜动脉或永久性三叉动脉。根据影像学上颈内动脉海绵窦段受肿瘤侵袭程度，可将海绵窦区脑膜瘤进行Hirsch分级。Hirsch分级标准如下：1级：肿瘤粘连或部分包绕颈内动脉海绵窦段。2级和3级：病变完全包绕颈内动脉；其中，2级患者在影像学上颈内动脉管腔无狭窄；3级患者在影像学上颈内动脉管腔存在狭窄。Hirsch分级是评估肿瘤可切除性的重要指标之一。

　　手术在全麻并持续监测运动诱发电位（MEP）的标准方案下进行。术后3天内行MRI及CT复查，结果显示无新发缺血灶，肿瘤已实现全切除。组织病理学检查结果提示为WHO Ⅱ级非典型脑膜瘤。

　　枕动脉-大脑中动脉（OA-MCA）搭桥示意图

A：外侧面观；B：左侧后外侧观。

　　蓝色线：沿用原切口以显露既往骨窗，并补充开颅。

　　绿色线：于上项线以上沿枕动脉（OA）走向作略弯向乳突的线形切口以显露枕动脉。

　　搭桥术后1周行DSA（数字减影血管造影）复查，结果证实吻合口及移植血管通畅（图5）。

图5.OA-MCA搭桥术后影像。

D：肿瘤切除术后（搭桥术后1.5个月）即刻CTA显示OA-MCA搭桥血管仍保持通畅。

　　搭桥术后，患者神经功能障碍得到部分改善。于搭桥术后1.5个月（即血管内颈内动脉（ICA）闭塞后2.5个月）实施了肿瘤全切手术（图6）。

图6. 术后MRI显示海绵窦脑膜瘤已获完整切除。

　　值得注意的是，肿瘤切除术后1个月复查DSA显示搭桥血管流量较术前明显降低，但患者未出现任何相关临床症状（图7）。轻度肢体肌力减退逐步恢复，患者最终病情稳定出院。随访期间，未观察到症状进展。

图7. 术后血管造影

A-C：搭桥术后1周造影显示OA-MCA搭桥通畅。

D-F：肿瘤切除术后1个月造影。

整个术后过程中，患者未出现新的神经功能障碍。