听力越来越差，不是年纪大了？可能是这种脑瘤在作怪

　　岩骨后脑膜瘤属于后颅窝较常见的脑膜瘤类型，生长于桥小脑角（CPA）区的颞骨后表面，无论临床表现还是神经影像学特征，均常与前庭神经鞘瘤相混淆。典型临床症状涵盖听力丧失、小脑性共济失调及三叉神经痛，硬膜起源部位决定了颅神经的移位方向。多数病例可实现全切除，且致残率偏低，整体预后良好。

　　本次内容源自INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学院前院长William T. Couldwell教授发表的研究《Surgical management of posterior petrous meningiomas》。

01 病例复盘

　　病例一：50岁女性，左侧听力轻度丧失，伴耳鸣及共济失调。轴位（左）与冠状位（中）钆增强图像示岩骨后表面附着的一处强化广基病变；第七、第八颅神经向前移位，肿瘤后外侧可见硬膜尾征。经乙状窦后入路成功切除肿瘤，术后轴位图像（右）示肿瘤已切除。

　　病例二：55岁女性，右侧听力完全丧失，伴耳鸣。轴位T1加权（左上）、轴位T2加权（右上）与冠状位T1加权（左下）图像示一处岩部后表面脑膜瘤；强化病变起源于内听道（IAC）后方的岩骨后表面，第七、第八颅神经向前移位。经经迷路入路全切除后术后核磁（右下）示肿瘤已切除。

02 岩骨后脑膜瘤的临床症状

　　岩部后表面脑膜瘤的起病通常较为隐匿。因肿瘤常突入桥小脑角（CPA）区，患者可表现为颅神经病变的体征与症状、小脑功能障碍及脑干受压表现。

　　在CPA肿瘤中，前庭神经鞘瘤最常见，其次为脑膜瘤。多数岩部后表面脑膜瘤就诊时体积已大于平均前庭神经鞘瘤。与前庭神经鞘瘤不同，听觉与前庭功能障碍并非始终为首发症状；但对于起源于内听道附近的脑膜瘤患者而言，听力丧失、耳鸣与平衡失调可为初始表现。

　　按肿瘤相对内听道的位置，症状分布存在差异：

　　起源于内听道上方者（Rhoton经验），常在出现第八颅神经症状前即以面部疼痛或其他感觉症状起病；

　　附着于内听道下方并向下延伸至颈静脉孔附近者，可出现声音嘶哑与吞咽困难；

　　病程晚期，患者可因小脑受压与第四脑室梗阻而表现为复视、共济失调、视乳头水肿及脑积水。

　　Cushing与Eisenhardt指出，其所有患者均表现为模仿前庭神经鞘瘤相关的听力丧失；7例中有5例经历面瘫，4例因三叉神经受累出现感觉障碍。Samii与Ammirati的综述中，起源于内听道后方的脑膜瘤就诊时常表现为小脑功能障碍与步态共济失调；起源于内听道前方者则常引发面部疼痛、面部麻木与听力丧失。

　　第七至第八颅神经复合体通常被岩部后表面脑膜瘤向前移位，少数情况下可被推向头侧或尾侧；第五颅神经常向头侧或前方移位；后组颅神经通常向尾侧移位。较大肿瘤可导致第四脑室受压，引起非交通性脑积水；部分肿瘤起源于颈静脉结节处较低的岩锥，并可延伸至颈静脉孔。

03 手术解剖要点

　　术者必须充分理解CPA区与后颅底的解剖特征。CPA为小脑与脑桥之间的空间：前界为脑桥，外侧为岩骨锥体，上界为小脑幕，内侧为脑桥，外侧为岩部后嵴；无下界，因CPA与外侧小脑延髓池延续。

图示.CPA示意图。小脑已被牵拉以显示（从上到下）：滑车神经、小脑上动脉、三叉神经、面前庭蜗神经及小脑前下动脉、舌咽神经、迷走神经和副神经及小脑后下动脉。来自Bricolo和Turazzi。

　　肿瘤与颅神经的关系可提示硬膜起源部位，进而反映切除难度：

　　岩部后表面脑膜瘤起源于颅神经孔道外侧，故通常将第五至第八颅神经向前移位；

　　岩斜脑膜瘤起源于颅神经孔道内侧，故倾向将这些神经向后移位。

　　了解肿瘤血供有助于手术规划与消融：岩部后表面脑膜瘤通常由咽升动脉、枕动脉、椎动脉、小脑前下动脉的小脑下动脉分支及脑膜中动脉分支供血；较大肿瘤可寄生性利用小脑前下动脉与小脑上动脉的软膜分支，此类肿瘤通常不需术前栓塞。

04 手术入路选择

▍乙状窦后入路

　　为切除CPA病变最常用入路，尤其适用于术前听力完整者。该入路优势包括：保留听力、早期引流脑脊液池以使小脑松弛、早期显露后组颅神经。

　　案例1即采用此入路。术中应开展监测，含体感诱发电位、脑干听觉诱发电位及面神经监测；涉及向下延伸至第九至第十一对颅神经的肿瘤时，需加监测后组颅神经。

▍经迷路入路

　　适用于听力无实用价值的患者。优势为：在解剖或切除肿瘤前即可早期识别与保护面神经，提升面神经解剖与功能完整性的保留率，且小脑牵拉最小。

　　案例2即采用此入路。

05 总结

　　术者需充分理解岩部后颅底与CPA的解剖特征，肿瘤与颅神经的关系可提示硬膜起源部位，进而反映切除难度。岩部后表面脑膜瘤因起源于颅神经孔道外侧，多将第五至第十一对颅神经向前移位；岩斜脑膜瘤则因起源于内侧而将神经向后移位。

　　对岩部后表面脑膜瘤做严格界定后，该处肿瘤切除后致残或死亡的可能性显著降低——附着于岩部后区域颅神经孔道外侧的位置，使肿瘤颅底附着更近端、手术通路更易抵达；且经外侧入路接近时，肿瘤位于神经的近端，从而减少与切除相关的颅神经操作与致残率，肿瘤亦不易与旁正中脑干穿通支紧密附着。绝大多数病例经简单的乙状窦后入路即可实现完全、安全切除。