矢状窦旁脑膜瘤治疗策略详细解读

　　一项研究表明，矢状窦旁脑膜瘤(PMs)是一组异质性肿瘤，高等级肿瘤所占比例高，常表现出侵袭性临床行为。低级别的矢状窦旁脑膜瘤得益于根治性切除，而高级别的新生PM则没有。辅助放疗可延长原发高级别矢状窦旁脑膜瘤患者的总生存期，但不影响亚完全切除低级别肿瘤患者的生存。重度复发性经前综合症的长期结果令人沮丧。Hua等人的研究表明，肿瘤切除的范围、肿瘤分级和肿瘤复发状况对经前综合症的治疗决定有影响。

　　神经外科医生的目标是根治性切除矢状窦旁脑膜瘤，且无并发症和复发。目前，人们提出了不同的管理方法。

　　Simpson(1957年)提出脑膜瘤切除I-V级分级标准被临床广泛应用至今。

　　I级:肿瘤完全切除,包括受累硬膜与颅骨;

　　II级:肿瘤完全切除,电凝灼烧附着的硬膜;

　　III级:肿瘤肉眼完全切除,但未切除或电凝灼烧硬膜(比如一些主要静脉窦)IV级:肿瘤次全切除;

　　V级:单纯减压术或活检。

　　临床研究显示,SimpsonⅠ、Ⅱ级术后5年肿瘤复发率仅为4%-9%。脑膜瘤因多为良性，手术治愈率高，复发率低，但位置各不相同，为更好的手术效果和预后，需要经验丰富的医生及更为前沿的设备，保障脑膜瘤的病灶全切率。

　　矢状窦旁脑膜瘤手术治疗

　　保留静脉流出是关键，但这可能无法进行根治性切除。已经提出了不同的手术策略。肿瘤一旦暴露，就会进行部分内部减瘤。然后，使用双较电烙术将附着点剥离，以分隔喂食器皿。然后，可以将肿瘤的主要部分与大脑分离，一旦已经切除了血管蒂，就可以将肿瘤与血管分离。

　　Ricci等表示皮层静脉的保存很重要，并且在可能的情况下，他们建议重建上矢状窦（SSS）的前三分之一。经验使他们相信，直到现在，如果由技术高超的神经外科专家操作，手术是一个成功的选择。

　　为了促进关于治疗这些肿瘤的较佳策略的辩论，分析了神经外科中心的矢状旁矢状脑膜瘤患者，并回顾了现有文献。对67例患者获得的数据进行分析，证实了采用旨在保留静脉流出的外科手术策略可取得良好的预后和长期的肿瘤控制。这些发现和作者对文献进行分析的结果都强调，应该通过认识到治疗SSS和桥接静脉带来的手术风险增加来平衡根治性肿瘤切除的目标。

　　在矢状旁旁脑膜瘤的手术计划中，上矢状窦的浸润和闭塞是重要的因素。当肿瘤位于前1/3内时，或当血管造影显示上矢状窦完全闭塞时，可以认为结扎上矢状窦是顺利的。一例59岁男性患者的矢状旁脑膜瘤，完全被上矢状窦阻塞，经术前血管造影证实，在上矢状窦结扎并切除后出现暂时性神经系统恶化。

　　吲哚菁绿色视频血管造影（ICGVA）可协助矢状旁脑膜瘤手术的不同阶段，指导静脉治疗和肿瘤切除策略，并具有良好的较终临床效果。但是，Della Puppa等人体验到，在某些情况下需强制使用其他辅助工具以保护功能区域。如报道，需要进一步的研究来确认ICGVA在矢状旁脑膜瘤手术中的应用可以提高发病率。

　　内镜微创切除

　　为了治疗多发性镰状和矢状位病变的患者，Yamaguchi等人相信即使在某些病变无症状的情况下，在一次手术中切除较大可能的病变数目也是有益的。这种做法有可能减少患者一生中的手术总数。

　　Spektor等。描述了在儿童期因头癣治疗而因严重头皮萎缩而无法进行标准开颅手术的患者中，单纯内镜下切除非典型矢状旁脑膜瘤的方法。

　　一名身体健康状况良好的68岁男性出现了矢状旁副脑膜瘤，该瘤在小计切除和辅助分次立体定向放射外科手术（FSR）后复发。肿瘤位置上方的头皮患病严重，无法进行定期开颅手术以切除肿瘤。在皮肤正常的前额中线进行4厘米的开颅手术。硬性内镜在神经导航下通过半球间裂隙前进，提供了良好的通道，但回缩受到限制，直到在7-8厘米的深度遇到肿瘤为止。两名外科医生使用“四手技术”进行了手术。切除肿瘤，切除插入部位并使其凝固。

　　手术顺利，无大静脉凝结或横断。进行了次全切除术，患者康复，无神经功能缺损。

　　用纯内镜技术顺利切除矢状旁脑膜瘤是可行的。对于患有严重萎缩性头皮的患者，这种选择需要进一步探索，作为一种替代策略，这会较大地增加颅盖骨开颅手术显着治愈并发症的风险。

　　Sebastien Froelich教授，国际神经外科及颅底手术的较大造诣者，国际神经内镜技术的开拓先行者，当前国际间广泛应用的神经内镜“筷子手法”提出者，被誉为国际神经外科年轻一代的“教授”。目前他还是INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员、国际神经外科联合会WFNS颅底手术委员会主席、法国巴黎Lariboisiere大学医院神经外科教授兼主席。

　　神经内镜手术虽然很前沿，但是对医生仍然是一个不小的考验，因为需要两个医生配合，特别考验默契，特别是像颅咽管瘤这种在大脑的手术，不管两个医生技巧再高超，一旦配合出现了问题，就可能导致较大的后果。但国际上总是不乏的，就有这么一个教授发明了内镜手术“筷子手法”的解决了这个难题。Sebastien Froelich教授的内镜手术“筷子手法”让原本需要两人操作的仪器，现在只需要一个人来操作，的解决了手术过程中存在的配合问题，让手术风险更低，在兼顾较高的切除率同时，又可以很好的避免神经损伤。

　　皮层静脉端到端吻合

　　该技术由在吻合过程中在静脉中插入Venflon管组成，可简化静脉的操作并适当放置静脉，从而提高吻合质量。该技术已成功地应用于矢状旁旁脑膜瘤切除术后的患者，并在磁共振静脉造影上证实术后皮层静脉的通畅。已经报道了血管内支架放置和放射疗法的组合。放射外科手术后，在矢状位旁的脑膜瘤中容易发生瘤周围水肿。作为潜在的组织病理学，提出了放射坏死，炎性细胞浸润和对血管的放射损伤导致血管透明化。

　　INC国际神经外科医生集团：完全侵犯鼻窦的肿瘤比部分侵犯的肿瘤更容易进行全切除（GTR），因为切除鼻窦未闭内的肿瘤更容易引起静脉损伤和随后的梗死。如何在肿瘤完全切除和顺利可控的手术之间取得平衡是临床面临的挑战。大多数研究报告，的手术治疗与更好的生存，并建议根治性切除和鼻窦重建。然而，考虑到手术并发症的风险，辅助放疗已被报道是合理和有益的。不论是矢状窦旁还是其他位置的脑膜瘤，预后的关键因素都是由脑膜瘤切除程度影响的。