筷子也能切脑瘤？不开颅、不留大创口，一双“特殊筷子”精准切除颅底脑膜瘤

　　"筷子"也能用来切脑瘤？面对这样一种日常餐具，想必大多数人只熟悉其用餐功能。然而，来自法国的神经外科专家福洛里希（Froelich）教授，研发出了一项名为"筷子技术"的创新术式，让经鼻内镜手术迈入了更为微创的新阶段。之所以获此形象称谓，是因为术者在操作中抓持器械的手法，与人们使用筷子时的姿态极为神似。

图1. 筷子技术示意图。(A) 筷子握于拇指与手指之间。(B) 内镜和吸引器（或另一件器械）可由外科医生的非优势手持有。可旋转的轴与吸引器尖端的远端成角相结合，可将手指的微小动作转化为暴露深处的360°覆盖范围。

一双"筷子"如何从鼻腔中取出巨大肿瘤？

　　一名33岁的男性患者，因持续数月的进行性颈源性头痛前往就诊，影像学检查发现其患有岩斜区脑膜瘤，瘤体体积达29×39×38mm，对脑桥和第四脑室产生了明显的占位效应，但幸运的是尚未引发脑积水。

　　鉴于该肿瘤的中心位于左侧岩斜缝，INC福洛里希教授计划通过右侧单鼻孔经鼻入路进行手术切除。在正式手术前，医疗团队先对患者的咽升动脉和脑膜垂体干进行了栓塞处理。术后磁共振成像确认，病变已成功实现去血管化（参见图2和图3）。

图2. A和B，脑部计算机断层扫描及增强磁共振成像的轴位视图，显示一强化不均匀的低位左侧岩斜区脑膜瘤。C，术前咽升动脉和脑膜垂体干的栓塞。D，磁共振成像矢状位视图显示岩斜区脑膜瘤的去血管化。

图3. 术前栓塞后，采用稳态构成干涉序列的多平面重建磁共振成像，显示脑膜瘤与神经血管结构的关系。图示缩写：BA，基底动脉；JT，颈静脉结节；Opt. Tract，视束；PCM，岩斜区脑膜瘤；SS，蝶窦；V，第五对颅神经；VI，第六对颅神经；VII/VIII，第七和第八对颅神经。

　　在手术实施阶段，福洛里希教授采用了内镜"筷子技术"进行右侧单鼻孔入路操作，最终实现了肿瘤的全切除（图4）。患者在术后1周便出院回家，术后2个月的复查确认肿瘤已被完全切除（图5）。组织学检测结果揭示，该病变属于WHO I级脑膜上皮型脑膜瘤。术后4周随访时，患者自述无鼻部不适症状。

图4，A和B展示了单鼻孔入路保留鼻腔完整性。鼻中隔、上颌窦、后组筛窦及左侧蝶窦间隔保持完整。

C，为显露肿瘤外侧部分，磨除了左侧颈静脉结节。

D，蝶窦被颅腔化并用自体脂肪填充，同时缝合了头端黏膜。实现了肿瘤全切，且未检测到脑脊液漏。

图5. 术后2个月磁共振成像的轴位和矢状位视图，显示脑膜瘤被完全切除，脑干形态恢复正常。蝶窦被颅腔化并用腹部脂肪填充。

　　单鼻孔对侧内镜经鼻入路，借助"筷子技术"，为到达岩斜区提供了直接通路，能够实现对特定岩斜区脑膜瘤的全切除。福洛里希教授早在2018年，就已于《World Neurosurgery》（《世界神经外科学》）上发表题为《The Chopsticks Technique for Endoscopic Endonasal Surgery-Improving Surgical Efficiency and Reducing the Surgical Footprint》的论文，详尽分享了这一由他自主研发的创新技术。

福洛里希教授为何要开发"筷子技术"？

　　经鼻颅底疾病手术的历史可追溯至二十世纪初，先驱如Hermann Schloffer和Harvey Cushing曾成功应用经蝶入路切除垂体腺瘤。步入1990年代，依托功能性鼻窦手术的成功与内镜技术的迭代，部分医学团队开始尝试通过经鼻中隔和经口暴露，涉足以往无法抵达的解剖区域。

　　在临床实践中，中鼻甲切除术和筛窦切除术能够打开经筛板与经蝶骨平台的窗口，借此扩大经蝶入路的暴露范围。若要增加对低位斜坡和上颈段的暴露，则可施行鼻中隔切除术、咽旁肌肉切除术以及斜坡钻孔。从侧向拓展的角度出发，上颌窦造口术、经翼突入路，以及下鼻甲和咽鼓管的切除，可为通往蝶腭窝、颈内动脉破裂孔段、岩尖下部、咽旁间隙、髁突和颈静脉孔提供通道。

　　上述各类扩展手段固然是暴露深部病变所必需的，但往往也伴随着限制器械与内镜之间冲突的代价，在使用双鼻孔四手技术时尤为突出。在这种配置下，一名外科医生操控内镜，另一名医生使用双手技术，最能再现显微外科环境（多数神经外科医生对此更为习惯）。然而，这要求两名外科医生之间达成完美协调，以规避内镜与器械的相互冲突。另一种替代方案是使用内镜固定器，其优势在于提供固定图像，但外科医生必须围绕这一刚性支柱进行操作。该技术通常用于垂体瘤的切除，因为其中线位置和柔软质地限制了对器械进行广泛或复杂运动的需求。

　　尽管经鼻内镜手术通常被标榜为微创入路，但扩大经鼻内镜入路及其模块化延伸，对鼻部结构往往具有最大化的侵入性。大多数研究者一致认为，在扩大经鼻入路实施后，患者的鼻窦生活质量会显著下降，进而对整个生活质量产生不利影响。越来越多的证据指明，手术程序的复杂程度——包括获取鼻中隔黏膜瓣以及中鼻甲或下鼻甲切除术——会对鼻窦生活质量产生负面影响。

　　基于上述背景，福洛里希教授确立了核心目标：在实现肿瘤切除的同时，最大限度限制手术对鼻窦结构和患者生活质量的影响。为此，他开发了一种创新手术技术——外科医生用非优势手持有内镜和带有可弯曲旋转尖端的吸引器，用优势手持有另一个主要器械。

　　这一改良被命名为"筷子技术"，它允许外科医生在狭窄的手术通道中从容工作，减少器械之间的冲突，并改善对手术野的动态感知。柔软的鼻内结构如下鼻甲、中鼻甲和鼻中隔（均具有一定弹性）起到了器械和内镜固定器的作用。由于吸引器由鼻内结构支撑，外科医生手指的细微运动（旋转和前后运动）以高精度传递到吸引器尖端。值得指出的是，手术腔越大，持稳内镜和器械所需力量就越大，反而会导致精度下降。

　　在经鼻手术中，所有器械都必须通过鼻孔，这使得同一只手使用多个器械更具优势，因为鼻孔和鼻窝结构（尤其是中鼻甲、下鼻甲和鼻中隔）在一定程度上柔软且可塑，可起到支撑作用。这样，鼻窝在引导内镜和吸引器的同时支撑着它们。通过类比，这种一只手同时持有内镜和吸引器的方法，可以比拟为如何使用筷子。

图6. 在非优势手中持有内镜和吸引器。(A) 内窥镜置于手掌中，位于拇指与食指之间。(B) 手指操控吸引器。(C) Integra MicroFrance 可旋转和可弯曲吸引器尖端，呈"鹅颈"状。(D) 可弯曲吸引器尖端可进行调整以增加覆盖范围并绕过角落。

筷子技术的原理和临床价值

　　福洛里希教授认为，持有和操控内镜为术者提供了对解剖结构的动态理解，这是其他方式难以实现的。这种对手术野的动态感知，部分弥补了使用内镜所导致的三维可视化丧失。同样，它允许外科医生在需要时转动内镜，以获得更近、更安全的器械尖端视野。

　　在进行内镜颅底手术时，灵活调整观察角度和工作角度是必要的。当使用Kerrison咬骨钳时，能够清晰看到器械尖端对于避免危险操作和神经血管损伤至关重要。简单地旋转成角内镜，就可以提供执行这些精确操作所需的器械尖端的精确动态视图。尽管内镜的旋转由另一位外科医生执行时可能引起迷失方向，但由操作外科医生亲自执行时，则可以本能地且不迷失方向地完成。

　　动态控制内镜的另一个关键优势是，它允许外科医生更靠近病灶并放大，同时减少鼻腔内器械之间的冲突。这种与解剖结构的接近在某些情况下至关重要，例如在颈内动脉附近钻孔、开放视神经或在硬膜内剥离时。这个过程类似于在显微镜下进行更精细操作时放大。这种技术结合了耳鼻喉科和神经外科操作的优势。

图7. (A) 双鼻孔和 (B) 带成角器械的单鼻孔入路。可旋转的轴与吸引器成角相结合，使得手指的微小动作在暴露深处被放大，并允许360°的覆盖范围。当由拇指和食指、中指控制时，吸引器也可以前后移动。

　　然而，这项技术最主要的价值仍然在于其微创性质。内镜下的微创性来自于外科医生的视野被带到更靠近手术目标的位置。这样可以使开口更小、生理上创伤更小，同时在暴露和切除方面达到与常规手术相同的结果。

　　筷子技术可能不比使用内镜固定器或标准的两名外科医生三手或四手技术更快，也不一定更省时。然而，研究团队坚信它能更好地利用手术空间，因此可能更节省空间。

结论

　　福洛里希教授开发的"筷子技术"，允许外科医生在仍持有内镜的同时，充分受益于双手技术的优势。这种技术可以提高对解剖结构的动态理解、提升手术效率，并减少手术对正常鼻腔结构造成的处理或破坏范围。