系统回顾COVID-19和其他冠状病毒感染的神经学表现

　　2020年3月11日，国际卫生组织（WHO）宣布冠状病毒（CoV）严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）的感染为大流行。自从一次在中国被发现以来，它在国际各地迅速传播，迄今为止报告的病例超过4000000例。SARS-CoV-2在结构和感染机制上与其他已知冠状病毒相似，比如SARS-CoV和中东呼吸综合征（MERS）。呼吸系统是常见的感染区域，但大量关于这些病毒的实验研究和病例报告显示了它们潜在的对神经系统的作用。根据观察研究，SARS-CoV-2患者出现头痛、恶心、呕吐、肌痛、头晕、低血压、低运动和意识障碍等症状，提示神经系统受累。

　　先前的实验模型已表明，其他冠状病毒可以通过直接靶向位于心肺中枢的神经元损害神经系统和呼吸驱动。然而，对2019年冠状病毒（COVID-19）大流行中发现的病例初步观察表明，SARS-CoV-2病毒可能对中枢神经系统靶点具有更高的亲和力。

　　神经系统病毒的进展

　　214例COVID-19患者的临床资料显示，36.4%的患者有神经症状。神经系统症状包括头痛、意识障碍、共济失调、急性脑血管病、癫痫、低渗血症、低血糖和神经痛。数据表明，与感染形式较轻的患者相比，全身症状较重的患者更有可能出现神经症状，如急性脑血管病（5.7%对0.8%）、意识障碍（14.8%对2.4%）和骨骼肌损伤（19.3%对4.8%）。

　　在对41名COVID-19患者的观察研究中，8%的患者出现头痛，12%的患者出现肌肉痛。在大多数病例中，头痛似乎是一种非特异性症状，没有脑膜刺激的迹象。在没有其他神经系统类型症状的情况下，孤立性头痛的发生表明，该机制更可能是由于系统性疾病，而不是病毒对中枢神经系统的主要入侵。138例COVID-19患者的观察报告显示，69.6%的患者出现疲劳，34.8%的患者出现肌痛，6.5%的患者入院时出现头痛。同样，一项对99名COVID-19患者的观察研究显示，9%的患者出现意识障碍，8%的患者出现头痛。在武汉的另一项观察研究中，34%的COVID-19阳性患者报告头痛。

　　急性播散性脑脊髓炎（ADEM）

　　在小鼠体内接种CoV的多个实验研究表明，感染急性期小鼠脊髓髓鞘丢失，感染后2-3周髓鞘损害。一个15岁的儿童，较初有上呼吸道症状，随后出现ADEM，其中脑脊液（CSF）和鼻咽标本均报告为HCV-OC43阳性。另一份报告显示，一例71岁的MERS-CoV感染阳性患者，在发病的24天在脑室周围深白质、胼胝体、双侧脑桥、中脑、左小脑和上颈髓出现新的病变。尽管有证据表明CoV-RNA在神经系统中持续存在，即使在急性感染期已经发生并导致神经元丢失之后，仍需要更多的临床研究来证明ADEM和CoV之间的关系。

　　外周神经疾病与CoV

　　有多份报告记录了感染SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2的患者的急性多发性神经疾病。

　　在一项对214名确诊为COVID-19的患者进行的观察研究中，8.9%的患者出现了周围神经系统（PNS）症状，包括失语症、低眼压、发育不全和神经痛。常见的主诉是低眼压和低眼压。这些症状可能是先前研究显示的冠状病毒神经侵袭途径的证据。

　　一份单一病例报告显示，一名28岁男性患有MERS-CoV严重呼吸道感染，病情逐渐好转。他被发现双腿无力，无法行走，麻木刺痛。神经电图显示轴突性多神经病。CIP被认为是较终诊断。

　　图1.疑似COVID-19相关急性坏死性出血性脑病患者的MRI序列

　　A、双侧丘脑高强度及周围水肿的T2-FLAIR图像。

　　B、T2显示双侧丘脑高强度。

　　C、SWI显示双侧丘脑出血。

　　D、双侧丘脑T2增强后环形强化病变。

　　急性脑炎和冠状病毒

　　有充分的证据表明，人类COVID-19感染的严重程度与心血管共病的存在直接相关，如高血压（HTN）、糖尿病（DM）和易患大血管疾病的老年状态。较近对来自中国的8项研究（包括46248名感染患者）进行的荟萃分析显示，常见的合并症是HTN（17%）和糖尿病（8%），其次是心血管疾病（5%）。在这些少数病例中，在没有血管危险因素的患者中，SARS-CoV2引起的高凝状态可能是脑血管病较重要的机制。

　　在COVID-19感染的情况下，有血管危险因素病史的患者可能会面临可能导致低灌注的并发症，如低血压、休克、致心律失常性心肌病、心力衰竭和DIC，从而增加中风的风险，脑卒中和大血管闭塞的栓塞机制。在138例COVID-19住院患者的观察研究中，8.7%的感染患者出现休克，7.2%出现急性心脏损伤，16.7%出现心律失常。较近，另一项对中国191名患者的观察研究表明，23%的患者并发心力衰竭，20%的患者并发败血性休克，19%的患者并发凝血障碍，17%的患者并发急性心脏损伤。

　　结论

　　COVID-19大流行自2019年12月出现以来，已成为一个具有挑战性的国际问题。尽管COVID-19比较特征性的是呼吸窘迫症状，但其患者也表现出神经系统症状。越来越多的关于COVID-19神经系统疾病患者的报道，除了证明神经侵犯的新型实验模型外，越来越多的COVID-19神经病患者报告也引起了人们对SARS-CoV-2是一种仍未得到充分诊断的新型神经病的合理关注。探索COVID-19的神经系统表现是迈向更好地了解该病毒，防止其进一步扩散，以及为更好的治疗受这种大流行影响的患者。

　　本文翻译整理自：Neurological manifestations of COVID-19 and other coronavirus infections:

　　A systematic review，Clinical Neurology and Neurosurgery 194(2020)105921