头痛就医检出颅内双侧椎动脉夹层动脉瘤破裂

急诊病例：头痛背后的凶险病变

　　40 岁的田中出现持续两天的头痛不适，本想前往医院开具病假单休息，却在就诊后迎来开颅手术的紧急状况......

　　患者基本信息：田中，40 岁，男性，诊断为双侧椎动脉夹层动脉瘤，处于病情急性期。

病情溯源

　　患者既往身体健康，无基础疾病史。此次头痛病因检查显示，供应脑干和小脑的双侧椎动脉血管壁同时发生撕裂（夹层）并形成动脉瘤，其中一侧已破裂出血。椎动脉双侧同时发生夹层并形成动脉瘤属于罕见病例，发生率低于万分之一，极易引发严重的脑卒中（中风）。庆幸的是，田中除头痛外，尚未出现明显神经功能障碍（如瘫痪、失语等），出血分级相对较轻。

入院影像学检查

　　入院时计算机断层扫描血管造影（CTA）显示双侧椎动脉夹层动脉瘤（箭头标注）。

首次手术：紧急处理破裂 "爆雷点"

　　手术实施要点：

　　情况危急，INC 川岛教授迅速开展第一次手术，紧急处理已破裂出血的 "定时炸弹"—— 左侧椎动脉夹层动脉瘤。通过左侧枕下开颅手术，精准定位病变血管。术中观察到血管外膜下存在新鲜出血，确认破裂点，且术中未出现任何并发症。手术通过夹闭病变血管两端，将其彻底隔离于血流循环之外。

　　术后复查结果：

　　手术顺利完成，术后复查 CTA 显示左侧动脉瘤成功闭塞。

危机再现：对侧 "炸弹" 悄然膨胀

　　病情突变状况：

　　当众人以为危机暂时解除时，术后第 11 天的复查结果再次拉响警报：右侧（对侧）的椎动脉夹层动脉瘤在无明显症状的情况下快速增大。这个未破裂的 "炸弹" 随时存在破裂风险。

　　治疗挑战升级

　　进一步的血管造影（DSA）揭示更棘手的问题：患者存在 "胚胎型" 后交通动脉和大脑后动脉起始段（P1）发育不良。这意味着若直接阻断右侧椎动脉，后脑部可能因侧支循环不足而面临严重缺血风险。

　　影像学佐证资料：

住院第 11 天 CTA 显示右侧椎动脉夹层动脉瘤迅速扩大（箭头）；右侧椎动脉血管造影显示，从右侧椎动脉夹层动脉（箭头）的远端到延髓的穿孔动脉和大脑后动脉的交通前段发育不全。

INC 川岛教授手术策略：精密设计的 "组合拳"

第二次手术方案

　　面对解剖变异和治疗风险的双重挑战，川岛教授团队制定组合式手术方案：

先行 "搭桥"—— 低流量搭桥术

　　川岛教授实施右颞浅动脉（STA）- 小脑上动脉（SCA）搭桥术，对右侧动脉瘤进行近端夹闭。该 "搭桥" 如同额外的供水管，旨在阻断右侧椎动脉后，为小脑和基底动脉区域部分补充血流。术中检测显示搭桥血管血流良好（约 25 毫升 / 分钟），属于 "低流量" 搭桥，创伤相对较小。

再拆 "炸弹"—— 近端精准夹闭

　　完成搭桥后，进行小脑后下动脉（PICA）的近端夹闭。术中发现右侧动脉瘤的部分血管壁已非常薄弱，随时可能破裂，手术决策十分及时。整个手术过程中，运动和体感诱发电位以及听觉脑干反应保持稳定，双侧动脉瘤被成功夹闭。

　　术中影像记录：

（a）右侧颞浅动脉 - 小脑上动脉（SCA）旁路和右侧椎动脉夹层动脉瘤近端夹闭的皮肤切口线；

（b）右颞浅动脉（箭头）-SCA（箭头）搭桥术中的发现；

（c）小脑后下动脉近端夹闭的术中发现（箭头）；

（d）右侧椎动脉夹层动脉瘤和从远端到脑干的穿支（箭头）的术中发现。

　　术后复查结果

　　CTA 显示双侧椎动脉夹层动脉瘤闭塞，颞浅动脉 - 小脑上动脉旁路移植术（箭头）通畅。术后磁共振成像（MRI）未见梗死。患者术后恢复顺利，康复后约 1 个月出院。更令人欣喜的是，在长达一年半的随访中，患者康复良好（改良 Rankin 量表评分为 0 分）。

以头痛为主的头颈部动脉夹层该如何治疗？

临床表现特征

　　头颈部动脉夹层的临床表现多样，头痛、颈痛及继发的神经功能缺损症状是较常见的表现。卒中是头颈部动脉夹层的常见表现，多数患者表现为缺血性卒中或短暂性脑缺血发作，少数患者表现为蛛网膜下腔出血。此外，疼痛的性质和程度存在差异，与前循环相比，椎基底动脉系统夹层的疼痛发生比例和严重程度更高。椎动脉夹层患者还可伴随畏声、畏光等症状。若合并蛛网膜下腔出血，头痛程度更为剧烈，部分患者伴有搏动性耳鸣。

临床治疗方法

　　头颈部动脉夹层形成夹层动脉瘤引起蛛网膜下腔出血时，可选用的治疗方法包括血管内介入治疗（夹层动脉近端闭塞、动脉瘤栓塞）和手术治疗（动脉瘤夹闭）。一项回顾性病例研究分析了 20 例椎动脉夹层动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的患者，结果显示动脉瘤栓塞治疗的 18 例患者夹层动脉瘤均成功闭塞，实现血管重建，未接受动脉瘤栓塞治疗的患者均死于再出血。因此对于头颈部动脉夹层合并蛛网膜下腔出血的患者，应当尽早接受手术治疗或血管内介入治疗。

INC 国际神经外科专家团：川岛明次教授

专家背景介绍

　　INC 国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛 / 三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

丰富手术经验

1. 烟雾病脑血管搭桥手术：1300 例
2. 脑动脉瘤夹闭手术：1000 例
3. 脑血管畸形切除术：500 例
4. 颈内动脉内膜切除术：450 例
5. 开颅脑瘤切除术：280 例
6. 颅后窝搭桥术、High-flow Bypass 技术等