脑干海绵状血管瘤出血，什么时候是手术较佳时间？-国际神经外科医生集团

　　脑海绵状血管瘤是指长在脑内的血管畸形，其中脑干部位的海绵状血管瘤是位置较深、手术难度规模较大的颅内海绵状血管瘤，年出血率为4.6%，再出血间隔为3天-151个月。脑干海绵状血管瘤约占颅内海绵状血管瘤的20%~30%，由于脑干位于颅脑中心血管神经密集区域，被认为是手术的禁区，除了主刀医生的选择，一个好的手术时机也重要。那么，什么时候为脑干海绵状血管瘤出血手术治疗的较佳时间呢?

　　脑干海绵状血管瘤出血手术治疗的较佳时间

　　脑干海绵状血管瘤出血手术治疗的较佳时间?在脑干海绵状血管瘤具有多年经验，和上千例手术经验的国际颅底肿瘤手术教授巴特朗菲教授表示，手术时机的把握是影响术后神经功能恢复程度的重要因素，掌握适当的手术时机有助于提高手术疗效，减少手术并发症。脑干海绵状血管瘤手术时机的选择尚有争议，多数学者认为早期手术比延迟手术的效果要好。此时病灶周围水肿已基本消退，血肿也明显液化，病灶周边含铁血黄素胶质增生带已形成，而血肿尚未完全机化、周围组织的玻璃样变及纤维化，是实施手术的较好时期。另外国际专家认为早期手术效果明显优于晚期，早期手术不仅切除病变相对容易，而且可较大限度地解除病灶( 肿瘤和出血) 造成的占位效应; 另外，随着出血时间的延长，组织瘢痕化和血肿机化，使手术分离的界面变得模糊不清，增加手术难度; 因此，出血后10 ～ 30 天为较佳手术时间。也有报道将较佳手术时机选择在肿瘤出血后 2 ～ 4 周之间进行。国际专家比较了出血后早期( < 19 天) 手术与延迟手术的预后，认为脑干海绵状血管瘤早期手术效果较好。

　　脑干海绵状血管瘤在出血后10天-4周为较佳手术时间

　　根据相关脑干海绵状血管瘤相关报道和综合文献，多认为脑干海绵状血管瘤在出血后 10 天～ 4 周内，为较佳的手术时间，理由如下:

　　( 1) 血肿开始软化、液化，易于吸除; 且血肿壁已形成，容易获得分离、切除病灶的界面，术中辨别海绵状血管瘤也比急性期更容易。同时，此时期病情稳定或好转，也有利于手术。

　　( 2) 血肿腔可提供肿瘤分离的界面和肿瘤切除的自然通道。血肿周围脑干组织的着色，为手术显露和操作提供清晰的路径，从而避免误入正常脑干组织内操作。

　　( 3) 病灶边界较清楚，含铁血黄素胶质增生带可使术中更易辨认病灶边界，使术者更容易将血肿灶与海绵状血管瘤区分，在减少周围正常组织的副损伤的同时，做到肿瘤地全切除。

　　( 4) 清除血肿与肿瘤，可及时解除其对脑干的占位性压迫，有利于神经功能恢复，好转术后神经功能。清除血肿后，不仅空间扩大有利于容易切除病变，而且可减少术中对脑干的牵拉，也较大限度地解除肿瘤出血造成的占位效应。

　　( 5) 这一时期手术，病灶周围脑干水肿已消退，血肿液化及周边含铁血色素胶质增生带已形成，组织对手术分离和牵拉的耐受力增强，有利顺利渡过围手术期。另外，含铁血黄素胶质增生带可使术中更易辨认病变边界，减少周围正常组织的副损伤。

　　( 6) 血肿尚未机化、胶质反应小，胶质细胞增生不明显，周围组织的玻璃样变及纤维化程度轻，肿瘤与周围脑干组织粘连也较轻，手术时较易分离，从而容易做到肿瘤全切除。

　　( 7) 亚急性期手术( 出血后 10 ～ 30 天) 与延期手术相比，有更好的预后。国际专家经过研究报道 59 例脑干海绵状血管瘤的手术疗效，认为早期实施手术是获得良好手术效果的重要因素，随访中亦有较好的预后。

　　手术方法和手术医生是脑干海绵状血管瘤手术重要因素

　　脑干面观

　　脑干作为人体的生命中枢，维持着我们的生命，包括心跳、呼吸、消化在内的一系列重要生理功能，而且脊髓和间脑之间。因此，脑干上“动刀”更难，风险大。迄今，颅底脑干手术仍是神经外科界公认难度规模较大的领域，复杂程度一般人难以想象：很多颅底脑干部位肿瘤因生长时间较长，供血丰富、质地坚硬，与脑组织、血管紧密粘连，将脑干“挤”得移位，将较粗的神经压得薄如纸片……国际颅底肿瘤手术教授巴特朗菲教授表示，想要把包绕肿瘤的神经血管分离，不仅要求手术医生有丰富经验、娴熟的技术，还要有前沿的设备做辅助。

　　另外巴特朗菲教授还表示，对于手术方法的选择也是重要，手术需要视野清晰和视野广阔，目前国际上对于脑干海绵状血管瘤的切除，前沿的显微外科手术是标准疗法，显微外科手术三维可视化和准确化，更清晰的手术视野及更合适的放大倍数，较高的顺利性和较小的创伤面积，得到了医学界的认可。显微外科技术已经被认为是促进神经外科发展的关键技术之一。辅助使用神经导航和术中监测，术中MRI等现代工具，都可有助于手术的顺利性。

　　40多岁的外企高管张先生，在一年前被诊断为脑干海绵状血管瘤，当时听医生建议进行保守治疗，好转后就出院了。而后，张先生再次出现了更严重的视力下降和缺损，且伴有手脚不协调，这一次，医生告诉他和家属：脑干出血严重，有生命危险。由于手术风险高，在国内多家医院和医生得到的建议都是保守治疗，无奈张先生只好将目光看向国外。后得到INC国际神经外科医生集团的帮助，INC为其联系到了德国INI、国际颅底肿瘤手术教授巴特朗菲教授。巴特朗菲教授结合神经导航、神经电生理检测、DTI、术中核磁等多种前沿设备，为张先生实施了准确顺利、三维可视化和准确化的显微外科手术，手术成功。目前，张先生由于脑干海绵状血管瘤导致的视力下降、视野缺损、手脚不协调症状都消失了，而且生命体征平稳，生活完全可自理。

　　国际颅底肿瘤手术教授巴特朗菲教授已突破脑干“手术禁区”

　　虽然脑干海绵状血管瘤一直被视作“手术禁区”，但在国际颅底肿瘤手术教授巴特朗菲教授的高超技术下，已经不再是问题。并且巴特朗菲教授根据自己在脑干海绵状血管瘤手术上的20余年临床经验，可以从多入路对脑干海绵状血管瘤进行较佳切除，手术方法包括翼点/眶颧、颞下、乙状窦后、枕下外侧髁、小脑幕前和眶内入路。术后，37%的患者表现出短暂的(轻微)神经功能缺损，其余超过90%的患者，神经功能与术前持平或好转。