脑动静脉畸形：出血风险有多大？哪些因素会提高风险？

　　针对已发现的脑动静脉畸形（AVM），选择积极治疗抑或保守观察，是医生与患者共同面对的核心临床难题。制定明智决策的关键在于准确评估AVM自然病程中的出血风险。

　　此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管疾病权威专家、巴罗神经学研究所主席兼首席执行官Michael T. Lawton教授及其研究团队发表过一篇系统综述，该论文详细梳理了脑动静脉畸形在未接受干预的自然病程中，发生颅内出血的风险概率及其相关危险因素。

脑动静脉畸形（AVM）的基本认识

　　脑动静脉畸形属于一种先天性脑血管发育异常疾病。简而言之，即大脑内部动脉与静脉之间形成异常直接连接，缺乏正常的毛细血管网作为缓冲结构。

　　该异常连接区域称为“畸形团”。高速血流直接冲击脆弱的静脉血管壁，是导致其破裂并引发灾难性颅内出血的根本机制。出血是AVM最严重且最具致命性的并发症。

　　除出血外，患者亦可表现头痛、癫痫发作、肢体麻木等局灶性神经功能缺损症状。

　　目前尚无根治AVM的特效药物，主要治疗手段包括手术切除、放射外科治疗（如伽马刀）、血管内栓塞，临床实践中常需联合多种治疗方式。

AVM的流行病学特征：高危人群分析

　　脑动静脉畸形是儿童及年轻成年人发生脑出血的主要原因之一。该疾病并非老年性疾病，发病高峰年龄集中于30-40岁之间，但各年龄段人群均可能被发现。

　　患病率：在普通成年人群中，AVM的患病率约为每10万人中10-18例。相当于一个百万人口的城市中，可能存在100-180名患者。

　　年发病率：每年新发现病例数约为每10万人年中新增1例。

　　年死亡率：AVM患者的年死亡率介于0.7%至2.9%之间，主要死亡原因为颅内出血。

核心问题：AVM出血风险的具体评估

　　出血风险是临床决策的核心依据，不同临床状况下的出血概率存在显著差异：

总体年出血风险

　　对于所有AVM患者（包括已出血和未出血者），年度出血风险约为2%-4%。

未破裂与已破裂AVM的风险差异

　　未破裂AVM：年出血率约为1%-3%，一项纳入3923例患者的荟萃分析显示，平均年出血率为2.2%；

　　已破裂AVM：年出血率显著升高至约4.5%，且出血后可能导致严重残疾甚至死亡。

权威临床试验证据

　　ARUBA随机对照试验结果表明，未破裂AVM患者接受保守药物治疗（控制糖尿病、高血压等基础疾病）时，年出血率为2.2%，与观察性研究结果一致。

增加出血风险的相关因素分析

　　出血风险并非固定不变，以下因素会显著影响风险等级，临床医生需据此进行个体化风险评估：

01 既往出血史

　　此为所有研究中最一致的结论：有出血史的AVM患者，再出血风险是未出血患者的2-5倍。需注意约50%的AVM患者首次就诊时无出血症状，此类患者需重点关注其他风险因素。

02 人口统计学因素

　　性别：部分研究提示育龄期女性（激素水平波动较大）出血风险略高，但多数研究未发现显著性别差异；

　　种族/民族：西班牙裔患者的出血风险约为白种人的2倍；

　　年龄：存在争议，部分研究认为高龄或低龄患者风险更高，最新荟萃分析提示“年龄增长”是后续出血的独立风险因素。

03 血管结构因素

　　位置与引流：病灶位于脑深部、幕下区域（小脑、脑干等），或存在深静脉引流者，出血风险更高；

　　病灶大小：小型AVM（<3cm）更易以出血为首发症状，大型AVM（>5cm）可能增加后续出血风险；

　　合并动脉瘤：约34%的AVM患者合并动脉瘤（如血流相关动脉瘤），此类患者初始出血风险显著升高，需重点关注。

04 遗传因素

　　部分基因变异（如IL-6、TNF-α、APOE ε2等）可能增加出血风险，相关研究仍在验证中。

05 新型风险因素

　　无症状微出血：6.5%的未破裂AVM患者通过CT或MRI可发现“陈旧性微出血”（无明显症状但曾有少量出血），此类患者后续出血风险为普通患者的3.5倍；

　　铁蛋白沉积：AVM组织中若检测到含铁血黄素（出血后产物），提示出血风险升高。

治疗决策制定原则：风险权衡策略

　　目前AVM治疗的核心原则是：权衡“自然病程中出血风险”与“治疗相关并发症风险”（如手术、放疗可能导致的神经功能缺损、感染等）。

　　未破裂AVM：ARUBA试验显示，保守治疗（控制基础疾病+定期复查）的卒中发生率和死亡率显著优于直接介入治疗。因此，此类患者无需盲目手术，需由神经外科医生综合评估上述风险因素（如是否合并动脉瘤、有无微出血、血管结构特点等），筛选出高出血风险患者后再考虑干预。

　　已破裂AVM：出血后再出血风险较高，且首次出血可能导致严重后果，通常建议积极评估治疗方案，避免二次出血。

　　治疗方式选择：需根据病灶大小、位置、血管结构复杂程度，选择手术切除、放射外科治疗、血管内栓塞或联合治疗。

总结

　　脑AVM的自然史出血风险总体可控（未破裂者年风险约2%），但存在显著个体差异。既往出血史是最强的预警信号。现代治疗策略日趋精准化和个体化，目标是使高风险患者从治疗中获益，同时避免低风险患者承受不必要的治疗风险。

INC国际脑血管专家Michael T. Lawton教授简介

　　INC国际Michael T. Lawton教授作为巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，深耕于脑动静脉畸形的形成机制、遗传学特征和破裂治疗，以及脑部血管瘤的血液动力学、破裂机制、数字建模等领域。其临床研究涵盖血管瘤、动静脉畸形、颅内搭桥的微创治疗方法及相关临床数据分析。

　　教授已发表450余篇神经外科专业文章，撰写3部个人专著（《七种脑动静脉畸形：切除原理和技巧》、《七种动脉瘤：夹闭术的原理和技巧》、《七种搭桥术：血运重建的原则和技术》），参与70余本医学专业书籍的章节编写，获得近20项国际医学奖项，受邀在全球40多个神经外科机构进行600余场专业讲座。

神经外科手术经验：

　　脑动静脉畸形：1300例

　　脑动脉瘤：5350余例

　　海绵状血管畸形：1400余例

*手术案例数据引自美国巴罗神经学研究所官网（2025年10月14日更新）

参考文献：

Michael T. Lawton. Hemorrhage rates and risk factors in the natural history course of brain arteriovenous malformations