开颅夹闭未破裂脑动脉瘤，到底有多大的风险？

　　体检发现颅内未破裂动脉瘤，是否需要进行手术干预？手术相关风险有多大？哪些情况更具危险性？

　　Michael T. Lawton教授领衔的研究团队近期发表了一项国际多中心、大样本回顾性与前瞻性混合队列研究。Lawton教授现任巴罗神经学研究所主席兼首席执行官，同时为世界脑血管专家及INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员。

　　该研究核心目标在于为颅内未破裂动脉瘤的显微外科手术治疗提供当代、精细化且可直接引用的围手术期不良事件基准数据，以辅助临床医生在进行预防性治疗时实施更为精确的风险与获益评估。

未破裂脑动脉瘤为何需要手术？

　　脑动脉瘤若发生破裂，将引发致命性的蛛网膜下腔出血。数据显示，约三分之一患者会当场死亡，而幸存者亦常遗留严重残疾。因此，针对存在高危破裂因素的患者，临床医生通常会建议采取积极的干预措施。

　　针对颅内未破裂动脉瘤的预防性治疗，目前主要存在两种方式：

　　血管内介入治疗：属于微创手术范畴，通过使用弹簧圈或密网支架对动脉瘤进行填塞。

　　开颅夹闭术：通过特制金属夹夹闭动脉瘤颈部，从而阻断血流。

　　两种治疗方法各具优势与局限性，但均需准确评估动脉瘤的自然病史与治疗潜在获益，同时审慎考量各种治疗方式本身所固有的风险。对于众多患者而言，开颅夹闭术仍是一种非常有效的选择，尤其适用于某些特定位置的动脉瘤。那么，开颅夹闭术本身所伴随的风险究竟有多大呢？

　　针对这一问题，既往数据可能较为陈旧且不够精细。而Lawton教授团队所开展的PRAEMIUM研究恰好填补了这一空白。该研究依据动脉瘤部位、形态及复杂因素进行分层，旨在为个体化的风险-获益分析提供依据。

颅内未破裂动脉瘤显微手术后不良事件预测研究

　　颅内未破裂动脉瘤显微手术后不良事件预测研究（PRAEMIUM）为一项国际多中心队列研究，其纳入了来自9个国家、于2010年之后接受显微手术治疗的3705例未破裂动脉瘤患者。

　　研究者针对患者最为关切的“能否安全完成手术并顺利出院”这一问题，设定了三个关键结局指标进行测量，且评估时间点均设定于患者出院时，具体包括：

　　出院时神经功能预后不良：指患者手术完成出院时，生活无法完全自理，需要他人协助。将依据不同的自理程度进行评分。

　　出院时新发感觉运动神经功能缺损：指术前功能正常，术后新出现的手脚无力、麻木或活动障碍。

　　出院前全因不良事件：指术后出现的任何非正常情况，无论是否由手术直接导致，涵盖范围广泛，任何偏离正常术后恢复过程的状况均计入。

患者基线特征

　　研究共纳入3705例患者数据，平均年龄为56.21岁，其中男性1049例（占比28.3%）。详细的人口学资料及患者、动脉瘤数据见下表。

整个PRAEMIUM 队列的基线与随访特征

　　多数动脉瘤位于大脑中动脉分叉部或远端（共1903例，占比51%），第二常见部位为大脑前动脉近端或前交通动脉（共673例，占比18%）。绝大多数动脉瘤呈现为囊状形态（共3506例，占比95%）。19.9%的患者接受了单次手术治疗多发动脉瘤，8.6%的动脉瘤具有既往治疗史。

总体手术风险分析

　　在全部3705名患者中，出院时评估的三个关键结局数据如下：

　　出院时神经功能预后不良：出院时，改良 Rankin 量表评分≥3分的患者占比为13.9%（评分0～2分代表功能良好，生活可自理；≥3分代表功能不良，需要他人照顾）。这意味着约每7名患者中，即有1名在出院时功能状态较术前出现明显下降。

　　出院时新发感觉运动神经功能缺损：总体出院时感觉运动神经功能缺损的发生率为14.4%。同样，约每7名患者中，即有1名出现诸如一侧手脚无力、麻木或面瘫等症状。

　　出院前全因不良事件：共有24.1%的患者在出院前发生了不良事件。约每4名患者中，即有1名会遇到某种问题，例如电解质紊乱、尿路感染或谵妄等，但其中绝大多数问题属于轻微且可恢复的类型。

　　论文作者强调，以上数据来源于高手术量的显微外科专业中心。若在年手术量较少的医院实施，相关风险可能更高。

　　同时，为评估手术的“代价”，该研究测量的是患者出院时的状态。需注意，出院时存在的功能缺损并不等同于永久性缺损，许多患者在术后3至6个月会获得明显改善。只有真实掌握这一早期风险，医生与患者方能做出更为理性的临床决策。

不同位置与形态动脉瘤的手术风险差异显著

　　此项研究亦为不同分层的颅内未破裂动脉瘤提供了手术风险规律，强调了动脉瘤部位、形态与复杂程度对临床预后的重要影响。解剖部位是影响神经功能预后与术后缺损的关键因素，凸显了其在手术决策中的重要性。

1. 不同部位动脉瘤的手术风险

　　位于大脑中动脉和前动脉远端的动脉瘤，手术相对更为安全；而位于脑实质深部、邻近脑干的动脉瘤，由于暴露受限且周围存在重要神经核团和功能区，手术操作难度显著增加，神经功能损伤风险亦随之显著升高。

2. 不同形态动脉瘤的手术风险

　　在动脉瘤形态方面，夹层动脉瘤、梭形动脉瘤与囊状动脉瘤的风险特征各异。囊状动脉瘤的手术风险相对可控。但若是以下形态：

　　梭形动脉瘤：不良结局发生率为22.0%，新发缺损发生率为25.4%。

　　夹层动脉瘤：不良结局发生率为33.3%，新发缺损发生率为26.7%。

　　这些特殊形态的动脉瘤，其手术风险显著升高，治疗方案需要更加审慎地制定。

3. 增加手术难度的复杂性因素

　　研究还分析了以下几种情况，既往治疗史、钙化、血栓形成、复杂血管解剖等因素均会推高手术风险：

　　既往治疗过的动脉瘤：不良结局发生率高达22.9%。

　　动脉瘤壁钙化：不良结局发生率为16.3%。

　　涉及关键穿支或分支血管：不良结局发生率为13.1%。

　　动脉瘤内有血栓形成：全因不良事件发生率飙升至39.6%——这意味着每10名患者中，就有近4名会遇到某种问题。

总结

　　显微手术治疗颅内未破裂动脉瘤的总体风险是明确的，但风险程度因动脉瘤的位置、形态和复杂性而存在天壤之别。那些“简单”的动脉瘤手术获益更多，而“复杂”的动脉瘤（如位于后循环、呈梭形、伴有血栓形成等）则需要更审慎地评估是否进行手术，个体化决策是关键。同时，选择经验最为丰富的神经外科中心也至关重要。
 

参考文献：Michael T. Lawton, et al. Contemporary adverse event profile of microsurgery for intracranial unruptured aneurysms in high-volume microsurgical centers: the international PRAEMIUM study. Neurosurg Focus. 2025;59(6). DOI: 10.3171/2025.9.FOCUS25723