“我以为只是普通头痛，没想到竟经历了两次开颅手术”

　　双侧椎动脉夹层动脉瘤属于一种可能导致严重脑卒中的罕见疾病。鉴于其病理改变极为复杂且具有个体差异性，当前针对该疾病的外科治疗策略仍存在一定争议。

　　此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团成员、世界脑血管搭桥手术专家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授及其研究团队，报告了一例采用分期双侧椎动脉夹层动脉瘤闭塞术联合低流量旁路术成功治疗的双侧椎动脉夹层动脉瘤病例。下文将详细阐述该病例的具体情况。

关于椎动脉夹层动脉瘤

　　根据文献报道，包括椎动脉夹层动脉瘤在内的梭形动脉瘤，其患病率低于0.1%。合并蛛网膜下腔出血的椎动脉夹层动脉瘤约占全部蛛网膜下腔出血病例的3%，其中12%至30%为双侧椎动脉夹层动脉瘤。

　　因此，双侧椎动脉夹层动脉瘤是一种可能引发脑卒中的罕见疾病。然而，对于合并蛛网膜下腔出血的双侧椎动脉夹层动脉瘤，其外科治疗策略目前仍存在争议。对已破裂的椎动脉夹层动脉瘤实施孤立术，会增加对侧椎动脉夹层动脉瘤的血流动力学负荷，这是导致对侧动脉瘤增大乃至破裂的潜在危险因素。

病例资料

　　一位40岁出头、无既往病史的男性患者，因持续性轻度头痛2天后前往医院就诊。患者被诊断为蛛网膜下腔出血，计算机断层扫描血管造影显示存在双侧椎动脉夹层动脉瘤（图1a），通过影像学血肿定位证实为左侧椎动脉夹层动脉瘤破裂。

　　因此，患者在入院后立即经左侧外侧枕下入路接受了左侧椎动脉夹层动脉瘤手术孤立术。术中可见左侧椎动脉外膜下存在新鲜出血，符合动脉瘤破裂表现；小脑后下动脉未受累及椎动脉夹层动脉瘤，故在小脑后下动脉远端实施了近端夹闭术。孤立术顺利完成，术中未出现并发症。

　　术后第2天复查计算机断层扫描血管造影显示，左侧小脑后下动脉保持通畅，左侧椎动脉夹层动脉瘤已闭塞（图1b）。

　　然而，术后第11天复查计算机断层扫描血管造影显示，对侧椎动脉夹层动脉瘤出现了无症状性增大（图1c）。数字减影血管造影显示：右侧椎动脉夹层动脉瘤远端发出至延髓的穿支动脉、存在胚胎型后交通动脉，并且双侧大脑后动脉交通前段呈现发育不良（图1d）。

(a) 入院时计算机断层扫描血管造影（后视图）显示双侧椎动脉夹层动脉瘤（箭头所示）；

(b) 住院第3天计算机断层扫描血管造影（后视图，箭头所示）；

(c) 住院第11天计算机断层扫描血管造影（后视图）显示右侧椎动脉夹层动脉瘤迅速增大（箭头所示）；

(d) 右侧椎动脉造影侧位片显示，右侧椎动脉夹层动脉瘤远端发出至延髓的穿支动脉（箭头所示），且大脑后动脉交通前段发育不良。

第二次手术

　　对侧椎动脉夹层动脉瘤出现无症状性增大，是此类疾病的典型风险：夹闭一侧破裂血管后，血流动力学压力会转移至对侧，从而导致对侧血管扩张甚至破裂。

　　血管造影显示，该患者存在特殊的血管变异——双侧后交通动脉呈“胎儿型”，且大脑后动脉P1段发育不良。这意味着，大脑后动脉主要依靠颈内动脉供血，而后循环（包括脑干、小脑）缺乏足够的侧支代偿。如果直接夹闭右侧椎动脉夹层动脉瘤，患者极有可能发生灾难性的延髓梗死。

　　于是在术后第17日，为患者实施了右侧椎动脉夹层动脉瘤近端夹闭术联合右侧颞浅动脉-小脑上动脉旁路术。首先经颞下入路实施右侧颞浅动脉-小脑上动脉旁路术（图2a、2b），术中采用超声脉冲多普勒测速仪检测移植物血流量为25mL/min。颞浅动脉-小脑上动脉旁路术完成后，在小脑后下动脉远端进行了近端夹闭术（图2c）。

　　椎动脉近端部分血管壁菲薄，破裂风险较高；尽管椎动脉夹层动脉瘤延伸至椎基底动脉汇合处，但双侧动脉瘤并非连续性病变。

　　术中可见右侧椎动脉夹层动脉瘤发出穿支动脉（图2d）。超声脉冲多普勒与吲哚菁绿血管造影显示，小脑后下动脉及动脉瘤发出的穿支动脉均得以保留。术中运动诱发电位、体感诱发电位及脑干听觉诱发电位始终保持稳定。

（a）右侧颞浅动脉-小脑上动脉（SCA）旁路和右侧椎体夹层动脉瘤近端夹闭的皮肤切口线；

（b）右颞浅动脉（箭头）-SCA（箭头）搭桥术中的发现；

（c）小脑后下动脉近端夹闭的术中发现（箭头）；

（d）右侧椎体夹层动脉瘤和从远端到脑干的穿支（箭头）的术中发现。

术后

　　术后计算机断层扫描血管造影证实，双侧椎动脉夹层动脉瘤已闭塞，颞浅动脉-小脑上动脉旁路术血管保持通畅（图3）。术后磁共振成像未发现脑梗死征象。

　　患者术后恢复顺利，经过约1个月的康复治疗后出院。术后1年及1年6个月随访时，其改良Rankin量表评分均为0分，能够独立生活，与常人无异。

计算机断层扫描血管造影显示双侧椎体夹层动脉瘤闭塞和颞浅动脉-小脑上动脉旁路移植术（箭头）未闭。

讨论

　　椎动脉夹层动脉瘤属于极为罕见的疾病，在治疗中实施旁路术的适应证需要个体化选择。与本例情况类似，血管内治疗难以明确破裂部位，且支架置入需要进行抗血小板治疗，风险较高。

　　因此，本病例首先对疑似破裂的左侧椎动脉夹层动脉瘤实施了孤立术，直视手术可以明确椎动脉夹层动脉瘤的破裂侧别，为后续治疗提供重要依据，在上述方面可能优于血管内治疗。
 

参考文献：Kawashima A et. al. A case of bilateral vertebral artery dissection treated by bilateral surgical occlusion and low-flow bypass