功能区脑动静脉畸形手术，为什么＂深＂比＂大＂更危险？-国际神经外科医生集团

　　针对脑动静脉畸形（BAVM），外科手术属于一种根治性治疗方案。实现安全且彻底的病灶切除，有助于预防未来发生出血及症状恶化。然而，部分BAVM并不适宜接受手术干预，例如位于功能区的BAVM（尤其是累及运动或感觉区的病灶），其手术风险较高，原因在于一旦造成损伤，将直接影响患者的独立生活能力。目前最常应用的Spetzler–Martin分级等评估体系，对于“功能区具体深度”或“病灶埋藏深度”缺乏一个简单且能在常规影像上直接测量的指标。

功能区脑动静脉畸形手术致残率的最大病灶深度风险因素研究

　　此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术专家、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授所领导的研究团队，在一项研究中将最大病灶深度作为新指标及预测因子进行了分析，旨在评估其对这一具有挑战性病变患者手术结局的影响。

研究方法

　　该项回顾性研究共纳入297例连续确诊的BAVM患者，纳入时间范围为2002年1月至2017年8月。在这297例患者中，有202例被诊断为BAVM位于功能相关区域。在上述202例患者中，128例仅接受了伽玛刀手术，另有74例接受了手术病灶切除。在接受手术治疗的74例患者里，有29例患者的BAVM位于功能区。本研究最终对这29例患者的数据进行了分析。

　　研究数据从病历中收集而来，所涉及的BAVM特征涵盖病灶大小、深度、弥漫性、解剖位置以及静脉引流情况。上述参数通过影像学方法组合进行评估。病灶的大小与深度同样采用上述影像学方法进行测量。最大直径的定义为，从不同角度测量所得的最大病灶尺寸。最大深度则定义为，从脑表面垂直测量至病灶最深部的距离。若病灶深度大于其他测量值，亦可将其等同于最大直径。此外，BAVM还依据S-M分级量表进行了进一步分类。

功能区脑动静脉畸形病例

　　术后随访于本机构内完成，旨在评估病灶切除程度及是否存在并发症。本研究中，并发症的定义为与手术及其相关操作有关的神经功能检查恶化。最终并发症在术后3个月时进行评估，以此确定该并发症属于暂时性症状抑或永久性症状。此外，于术后3个月评估改良Rankin量表（mRS）评分，用以确定其功能状态是否完好或出现术后恶化。永久性并发症定义为持续的神经功能恶化，研究人员将其划分为两组：与术前mRS评分相比，“mRS变化<2”以及“2≤mRS变化”。暂时性并发症则定义为术后发生、但在3个月内得到缓解的神经功能恶化。任何死亡病例均被确定为死亡率。

研究结果

　　共有28例患者（96.6%）实现了病灶完全切除。1例患者仅获得部分切除；该患者出现了围手术期出血，因而需要再次接受手术。另有2例患者出现了术后出血，其原因经冷氙CT显示为正常灌注压突破所致。围手术期结束后，未再发生出血事件。

　　总体而言，出现术后并发症的患者共有14例（48.3%），其中9例（31.0%）为暂时性并发症，5例（17.2%）为永久性并发症。与手术相关的神经功能检查恶化，通常在数周的随访期内得到缓解。被确认的神经系统并发症包括运动及感觉障碍、构音障碍以及高级脑功能障碍。尽管有1例患者出现了肾功能衰竭，但并未发生导致mRS恶化的主要全身性并发症。本研究未出现死亡病例。观察到2例患者的mRS评分恶化达到2分或以上。

a:手术相关致残定义为手术继发神经功能缺损; b:一过性致残:术后新发神经缺损在术后3个月内完全缓解; c:永久性致残:术后3个月神经功能损害持续存在。

病灶深度：作为功能区BAVM手术风险的新指标

　　根据先前报道，BAVM手术切除的危险因素涵盖：BAVM大小、功能相关区、深静脉引流、弥漫性、穿支动脉供血以及未破裂表现。众所周知，对于以出血性起病的BAVM实施手术治疗，可获得相对良好的结局。特别是关于病灶大小，很容易预测BAVM的定位会随着病灶增大而占据关键区域，从而导致风险增加。

　　最大病灶深度与总体并发症之间存在显著相关性（p=0.0204）；此外，无症状起病亦与更高的并发症发生率相关（p=0.0229），这可能反映了“未发生出血将病灶推至表面”或“未建立代偿”的情况。多因素分析显示，唯一显著的独立预测因子是最大病灶深度（p=0.0357；OR≈2.79）。ROC分析得出的最佳界值（基于本组样本内数据）如下：深度为36 mm → 可用于预测总体并发症（AUC≈0.74）；深度为41 mm → 可用于预测永久性并发症（AUC≈0.88）。作为对比：最大“病灶大小”的AUC值更低（总体AUC≈0.58；永久性并发症AUC≈0.76），这说明在本组功能区病例中，病灶深度比病灶大小更具风险预测价值。

深度影响手术风险的潜在机制解析

　　病灶深度影响手术风险的潜在机制如下。这通常归因于抵达AVM病灶深部的小动脉，或是那些细小引流静脉，这些静脉不仅容易出血，同时难以凝血。此外，已知BAVM位置越深，病灶累及皮质脊髓束的程度越高，并且越接近穿支动脉供血区域，一旦损伤便更易导致不可逆损害。

　　脑动静脉畸形的手术切除根治性极高，因此不能完全排除手术的必要性。展望未来，采用多模式治疗进行降级处理，可能成为一种有前景的新策略，旨在预防此类具有挑战性病变的手术并发症。在必须进行治疗的情境下（例如反复出血、进行性症状、药物难治性癫痫等），深度阈值有助于进行更审慎的适应证筛选，或促使采用多模态降级策略（例如先通过栓塞或伽玛刀手术等方法，使深部病灶部分“缩小”或“去血管化”，待深度与受累范围降低后再考虑手术）。

　　对于位于功能相关区域的BAVM，最大病灶深度更可能与手术并发症相关。尽管手术治疗需仔细权衡，但对于罹患此类具有挑战性病变的患者而言，最大病灶深度是比最大病灶大小更为简单且更强的结局预测因子。

参考文献：Kawashima A et. al.Frailty and Severe White Matter Lesions Are Risk Factors for Surgical Treatment for Unruptured Cerebral Aneurysm in Older Adults