体检发现脑动脉瘤，医生说有些不用管，有些必须做

　　一张CTA摆在面前，同一个人的脑子里有两个动脉瘤。

　　右边大脑中动脉那个，三毫米，圆溜溜的，安安静静待在一个血流不怎么冲得到的位置。左边的在后交通，也是三毫米。同一张片子上看，大小一模一样。

　　右边那个我会告诉患者定期复查。左边那个，我建议做掉。

　　后交通动脉这个位置，血是从颈内动脉直接冲过来的，冲击方向几乎正对着动脉瘤的开口。同样三毫米，长在大脑中动脉分叉远端的和长在后交通起始部的，管壁每天承受的冲击能量不是一个量级。临床上经常看到小于五毫米照样破的病例，回头一看片子，位置早就给出了答案。

　　再看形态。右边那个在CTA上截面是个标准的圆，看着就放心。左边这个边缘已经开始不太光滑，有一侧往外多鼓了一点。这种从光滑变不规整的趋势，说明管壁各处受力不均匀，最薄的地方已经撑不住了。葫芦形的、分叶状的、顶上有小凸起的，破裂风险比圆溜溜的高出一大截。

　　左边这个至少还有讨论余地。如果是夹层动脉瘤，性质就完全不同了。囊状动脉瘤是管壁往外鼓，夹层的机制相反，血管壁内膜先撕裂了，血液钻进两层之间把管壁撑开，进展快、破裂没有预兆。已经破过一次的更不用说了，第一周再出血风险最高，必须尽快处理。

　　说回这张片子。后交通这个，位置高危加上形态在恶化，虽然才三毫米，我判断它不会安静太久。

　　患者四十出头，血压控制得一般，每天一包烟。我跟他讲了我的判断。他没有犹豫太久。

　　手术顺利。术后第一天查房，他问我以后还能不能抽烟。我说这个问题不用问我，你自己知道答案。他笑了一下。