头痛欲裂竟是动脉瘤破裂，手术中还意外揪出另一个脑瘤！

　　一场毫无征兆的剧烈头痛把人砸进急诊，一台为抢救生命而做的精细开颅手术，却让主刀在术野里撞见了第二枚"潜伏者"——而且它同样需要被处理。

01｜突发头痛呕吐→CT报出血→造影锁定真凶：PICA动脉瘤破裂

　　一名46岁女性在家中突发剧烈头痛，伴随恶心与呕吐，症状持续约7小时后送至医院。此前数月里她已反复出现过间歇性轻度头痛伴恶心，但一直未查出明确病因，且无高血压病史。入院后神经系统查体：患者神志清楚、配合度良好，存在明显颈部僵硬，评估为Hunt and Hess II级，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15分；除该体征外无其他局灶性神经功能缺损，全部颅神经查体完好。

　　头颅CT提示脑室内出血，出血主体集中于第四脑室（图1A）。为进一步定性，完善脑血管造影后锁定真凶——一枚位于左侧小脑后下动脉（PICA）扁桃体延髓段的动脉瘤破裂出血（图1B），正是这次破裂引发了全部急性症状。

　　既然明确了破裂源，手术决策随即确定：行经髁入路，在脑干听觉诱发电位及面神经电生理监测护航下实施动脉瘤夹闭术，最终将动脉瘤成功夹闭（图1C）。

动脉瘤夹闭后，术野里多出一枚"不速之客"

　　动脉瘤夹闭完成后（图2A），术者在术野中注意到一处起源于面神经的异常组织——肿瘤紧邻内听道，嵌在第VII颅神经（面神经）与第VIII颅神经（前庭蜗神经）之间（图2B）。该病变约2×3×2 mm，色泽灰、质地偏软、无明显血管增生，且与面神经束之间缺乏清晰的解剖界面。

　　考虑到患者已在手术台上，且第二处病变同样需要远期处理，术者决定在同一台手术中一并解决：在电生理监测的持续引导下，将肿瘤沿面神经束表面逐块分块切除，最终达成肿瘤全切，同时保留了面神经的解剖连续性（图2C）。

　　术后脑血管造影确认动脉瘤已完全夹闭（图1C）。病理回报为该病变系良性面神经神经鞘瘤。患者术后整体恢复平稳，出现轻‑中度面神经功能障碍（House‑Brackmann H‑B III级）（图2D），但听力未受损——这一点尤为关键，因为该区域操作的固有风险之一正是累及听神经。术后6个月随访时，面神经功能已基本恢复正常，提示神经功能在保留解剖基础上的功能性恢复方向符合预期。

02｜小脑后下动脉（PICA）动脉瘤——少见但凶险的"颅内定时装置"

▎发病概率​

　　PICA动脉瘤属于少见部位的颅内动脉瘤，占全部颅内动脉瘤的仅约0.49%–3%。发病率虽低，但其一旦破裂，出血事件往往凶险——危险性绝不因"少见"而打折。

▎典型表现（破裂时）​

　　最典型的表现就是突发性炸裂样头痛，伴随恶心、呕吐及颈部僵硬（脑膜刺激征阳性），出血多汇聚于第四脑室。部分患者还会出现视物重影（复视）、行走不稳、肢体无力等局灶性神经异常信号。

▎提醒​

　　若平时反复出现轻微头痛，某次突然明显加重且合并呕吐，不要再当成"普通偏头痛"在家扛——应尽快急诊完善检查，排除动脉瘤破裂或先兆性出血。

▎主流治疗路径（两大方向）​

　　血管内介入治疗：适合解剖位置相对"顺手"的动脉瘤，走微创路线（弹簧圈/密网支架等）；

　　外科夹闭手术：当位置偏深偏远端（如本例PICA扁桃体延髓段）、介入难以安全到位时，则选开颅夹闭。本例采用的经髁入路的优势在于：对小脑组织牵拉更轻、创伤更可控，且术野对周边颅神经走行的暴露清晰——也正因暴露充分，才让那枚"潜伏"的面神经神经鞘瘤被看见。

▎关键提醒​

动脉瘤一旦合并出血/破裂，即属神经外科急症，治疗窗口不等人——拖延等于把二次破裂的概率留给下一秒，而二次破裂的致死风险会显著抬升，必须尽快干预。

03｜面神经神经鞘瘤——为什么长了瘤却一直"没感觉"？

▎性质与发病率​

　　面神经神经鞘瘤为生长缓慢的良性肿瘤，恶变概率极低；发生于小脑脑桥角（CPA）区者尤为罕见，占该区域所有占位病变的约1%。本例的特殊之处就在于：它刚好挨在PICA动脉瘤的处理路径上，才被"顺带"发现。

▎为什么早期可以毫无症状？​

　　原因并不神秘：瘤体长得慢，面神经有时间逐步适应压迫，不会瞬间触发面瘫；且面神经的运动纤维对慢性压迫的耐受度本身偏高，只要肿瘤体积小、压迫范围局限，表面上看就"风平浪静"；直到增大到一定程度，才可能陆续出现耳鸣、听力下降、面部发麻、面肌抽搐等线索——但这些恰恰也是听神经瘤的常见首发描述，所以CPA区面神经神经鞘瘤早期极易与听神经瘤混淆，很多时候要靠精细影像特征 + 术中直视/探查来区分。

▎一句话总结两条底线​

　　反复头痛/头晕/颈部发僵——哪怕程度轻——别只按"颈椎病/偏头痛"打发，建议把脑血管相关检查（至少CTA/MRA）纳入排查；

　　突发炸裂样头痛+呕吐——别等、别忍、别在家观察，直接急诊，这是在跟出血抢时间。PICA动脉瘤的致命处在于突发破裂，早查早治是保命底线；而像面神经神经鞘瘤这类无症状良性病变，则属于"迟早要管、但处理及时就不留永久后遗症"的类别——怕的是它藏在暗处，被忽略到长出代价才被发现。
 

参考文献：Helmut Bertalanffy, et al. Surgical management of PICA aneurysm and incidental facial nerve schwannoma: case report[J]. Skull Base, 2007, 17(2): 145‑152.