小男孩3岁开颅夹闭动脉瘤，6岁复查惊现复发：这一次，连医生都说难

　　一个叫多多的小男孩，3岁那年用"小夹子"把脑袋里动脉瘤这颗炸弹给封住了。全家人都觉得这一关算是过了。结果到了6岁复查的时候，发现动脉瘤复发了，而且偷偷"膨胀"成了一个梭形的大瘤子。颅内动脉瘤不管当初是用开颅夹闭还是介入栓塞做的，做完以后都有可能复发。一旦复发，就必须再做一次手术，而这种二次手术对神经外科医生来说挑战性非常大。多多还这么小，再做一次手术的风险有多大，这次还能不能顺利过关呢？

　　多多3岁的时候碰到了人生头一回大坎。他突然发生了蛛网膜下腔出血，按Hunt & Kosnik的分级属于2级，被紧急送到了急诊室。检查结果出来，所有人都揪心——右侧颈内动脉的后方，长了一个直径2厘米的巨大囊状动脉瘤，这就是出血压根的原因。时间耽误不得，多多马上被送进了手术室。急诊做了右额颞开颅动脉瘤夹闭术。开进去以后看到动脉瘤周围的颈内动脉血管壁没有明显的异常，医生用两枚夹子成功夹闭了瘤颈，把后交通动脉和颞浅动脉都保住了。术后第15天做了三维CT，结果显示动脉瘤已经消失。多多恢复得相当好，没有出现神经功能方面的缺损，也没有影响发育，又回到了正常的童年，脑子里那颗"炸弹"好像被彻底拆除了。

　　Hunt&Kosnik分级法主要是拿来评估蛛网膜下腔出血患者病情重不重的，按严重程度分成五级。0级是还没破的动脉瘤，什么症状也没有。1级是无症状或者只有轻微的头痛、脖子发硬。2级是中度头痛，脑膜刺激征明显，有可能出现颅神经麻痹。3级是轻度意识障碍、有局限性的神经功能缺损。4级是昏迷、偏瘫加重、早期出现去脑强直。5级是深昏迷，濒危状态。

　　术前从右颈内动脉的侧位做了血管造影，能看到一个向后突出的巨大囊状动脉瘤。术中显微镜下的图像可以看到颈内动脉的表面没有明显异常，夹闭之后的动脉瘤，旁边标着ICA是颈内动脉，ON是视神经。

　　多多长到6岁的时候，一次复查的结果像是一道晴天霹雳——动脉瘤复发了，而且形态跟之前比完全不一样了。第二次手术前做血管造影，看到的景象让人非常担忧——整个颈内动脉从右侧前壁到内侧壁都出现了扩张，右侧的大脑中动脉还能看得很清楚，后交通动脉从动脉瘤近端的颈内动脉分叉处延伸出来。第二次手术比第一次难多了。术后三维CT显示动脉瘤没有残留。第二次术前的前斜侧位DSA显示，夹子附近的颈内动脉前内侧部分有动脉瘤复发。左侧颈内动脉的前正位造影，同时做了Matas试验，显示第二次手术前通过前交通动脉给右侧大部分大脑中动脉区域提供了很好的侧支血流。左侧椎动脉的侧位造影，同时做了Alcock试验，显示第二次手术前通过后交通动脉的侧支血流也不错。箭头指着后交通动脉。

A，第一次手术后进行的三维计算机断层扫描，显示没有残余动脉瘤。

B，第二次手术前前斜侧切面数字减影血管造影，显示夹子附近的颈内动脉前内侧部分动脉瘤复发。

C， 左侧颈内动脉前正位血管造影，并进行 Matas 试验，显示第二次手术前通过前交通动脉向右侧大部分中谷动脉区域提供了良好的侧支血流。

D，左侧椎动脉侧位血管造影和 Alcock 试验，显示第二次手术前通过后交通动脉的侧支血流良好。箭头：后交通动脉。

　　面对这台难度极高的手术，多多的爸妈到处找能给孩子做手术的医生，最后找到了INC国际脑血管搭桥手术大咖川岛明次教授。

　　手术是在运动诱发电位和体感诱发电位监测下进行的。川岛教授用多多第一次手术时的皮肤切口和开颅范围，做了右侧额颞开颅。术中看到右侧颈内动脉已经变得像梭子一样，从夹子周围一直扩张到了颈内动脉的末端。脉络膜前动脉从动脉瘤后方发出分支，导致夹闭和捕获都很困难。所以川岛教授决定做血流减流手术，先做了颞浅动脉和大脑中动脉的搭桥，然后把颈内动脉和后交通动脉在近端做了闭塞。

　　术中显示解剖特征的手术示意图：动脉瘤近端闭塞是通过夹闭颈内动脉和后交通动脉的起点，配合颞浅动脉和大脑中动脉的双搭桥来实现的。脉络膜前动脉从动脉瘤的穹顶发出。图上的标注：AN是动脉瘤，PCOM是后交通动脉，AchA是脉络膜前动脉，STA是颞浅动脉，ICA是颈内动脉。

　　手术之后多多没有出现神经功能衰退的表现。术后第9天，顺利出院。术后6个月复查脑血管造影，显示动脉瘤已经消失，全家人都总算松了口气。术后20个月再复查，动脉瘤消失，没有再复发。第二次术后6个月做的右颈外动脉前后位血管造影，能看到颅内外血流到达右侧大脑中动脉区域的范围很大，颞浅动脉的移植血管也增粗了。第二次术后6个月做的左侧颈内动脉血管造影显示，跟第二次手术前相比，通过前交通动脉到右侧大脑中动脉区域的侧支血流减少了。

关于INC川岛明次教授

　　川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任。川岛教授擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面肌痉挛及三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥手术和颈内动脉内膜切除术。