头痛、呕吐、保护性反射消失——58岁脑动脉瘤破裂患者，如何从死神手中抢回一命？

　　脑动脉瘤可发生于男女老少各类人群，具有不可预测性与自发破裂出血风险，如同颅内一枚未定时引爆的风险源。多数人并不知晓自身携带动脉瘤——部分人群借健康体检或头痛、视力症状得以发现；若动脉瘤突发破裂，后果往往较重。

　　本次分享的病例为58岁女性，严重头痛发作后经查证实为动脉瘤破裂引发的蛛网膜下腔出血（SAH），Fisher 3级。病情危重，患者经转院后接受手术干预。

01 病例复盘

　　患者为58岁女性，有高血压病史，起病表现为突发剧烈头痛，伴恶心与呕吐。首诊收入当地神经内科，头颅CT扫描提示自发性蛛网膜下腔出血（SAH），Fisher 3级；CT血管造影怀疑与右侧大脑前动脉相关的动脉瘤破裂。

　　病情迅速进展，出现保护性反射消失——即咳嗽、吞咽、咽反射等气道保护生理反射减弱或丧失，多见于重度脑损伤或昏迷患者，随即为患者行气管插管。

　　随后患者转至INC国际教授所在医院进一步处置。到院时患者已插管并接受机械通气。团队先行脑室外引流（EVD）处理急性脑积水。入院当日行血管造影未显示动脉瘤；紧接完成的头颅CT提示右侧额叶新发脑出血伴脑室内血肿。患者遂接受急诊手术，术中发现动脉瘤，予以夹闭并清除血肿。

　　术后患者转入ICU。术后18天成功拔管；血管造影复查证实动脉瘤完全排除，无血管痉挛证据。重症监护期间安置了脑室腹腔分流管。术后30天转至康复科时，患者意识清楚，可自主活动；术后2个月，生活可自理且定向力正常。

图表来自：《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2023）》

　　本病例出自INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界立体定向与功能神经外科学会前主席Joachim K. Krauss教授等发表的研究《Simultaneous subarachnoid hemorrhage and cerebral infarction due to aneurysm rupture and occlusion of the parent terminal artery: A cause of angiogram-negative non-perimesencephalic subarachnoid hemorrhage》，以下为研究内容分享。

02 研究讨论

　　自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见病因为颅内动脉瘤破裂。但在约15–20%的病例中，出血来源无法经血管造影明确。

　　血管造影阴性的中脑周围型SAH以局限性血凝块分布为特征，通常预后较好；而血管造影阴性非中脑周围型SAH则呈更弥散的血肿模式，类似动脉瘤性出血，且预后偏差，其成因与病因迄今未明。

　　研究团队对10年间本院收治的524例SAH患者影像资料做回顾性分析，旨在识别其中血管造影阴性非中脑周围型SAH患者，并分析临床数据、影像学表现与结局，随访数据做前瞻性补充。72例被判定为血管造影阴性SAH，其中45例表现为中脑周围型，27例CT表现为非中脑周围型模式。

　　在非中脑周围型组中，9例患者出现与载瘤动脉闭塞相关的小范围脑梗死；该9例平均年龄68岁，表现为重度SAH，Hunt-Hess分级2至4级；9例中8例存在慢性动脉高血压。

　　所有9例均需脑脊液分流，2例发生血管痉挛。随访时，5例预后良好，2例中度残疾，2例死亡。本系列提示：末端小动脉动脉瘤破裂合并所属动脉闭塞，可构成血管造影阴性非中脑周围型SAH的机制之一；这些患者中，闭塞末端动脉供血区内的特征性局限性梗死支持该机制。上述病例的临床结局与动脉瘤性SAH所见相近，提示需予以精细化管理。

图示：豆纹动脉动脉瘤破裂致同时出血与梗死示意图。（A）动脉瘤破裂致SAH+脑出血；（B）动脉瘤破裂仅致SAH+梗死。

血管造影阴性非中脑周围型SAH：实际发生率或被低估

　　由末端动脉动脉瘤破裂+动脉闭塞所致的非中脑周围型造影阴性SAH，实际发生率可能高于本系列观测值，原因有三：

　　其一，本研究中并非所有非中脑周围型SAH患者均接受MRI以检测梗死，且小范围梗死（尤其幕下空间）可能在CT扫描中被遗漏；

　　其二，部分非中脑周围型SAH后出现与血管痉挛相关的多处梗死患者未被纳入本研究，其中部分病例或由动脉瘤破裂后载瘤动脉闭塞引发；

　　其三，并非所有小动脉动脉瘤破裂均会导致梗死——因血管腔可能维持通畅，仅小动脉瘤发生血栓形成与闭塞；另一方面，解剖研究显示部分穿支血管在池段存在吻合（如大脑后动脉丘脑穿支、前外侧豆纹动脉中更常见），当近端池段动脉闭塞时，吻合可阻止远端梗死发生。

两类血管造影阴性SAH的鉴别

　　早在20世纪80年代中期，Van Gijn等人即区分了两类临床结局不同的血管造影阴性SAH——中脑周围型与非中脑周围型，区分依据为事件发生24小时内初始头颅CT所见的血肿分布。

　　中脑周围型SAH特征为血肿局限于脑干前方的环中脑池，可向环池与外侧裂基底部延伸；非中脑周围型SAH则呈更弥散的血肿分布，超出上述区域。

　　非中脑周围型SAH临床病程更具侵袭性，并发症发生率更高、住院时间更长；如其预期，非中脑周围型患者Fisher分级更高，与病情更重、蛛网膜下腔血肿量更大者通常预后更差的临床观察一致。

非中脑周围型：即使首次造影阴性，仍应考虑重复血管造影

　　对中脑周围型SAH患者而言，重复血管造影或非常必要，因其通常无额外诊断价值且患者预后较好；但非中脑周围型出血被认为更常与潜在病理相关，故此类病例建议重复血管造影。

　　值得注意的是，在本系列中，重复血管造影于所有病例均为阴性；而当可检测到因梗死所致的载瘤动脉闭塞时，是否仍需重复血管造影尚待解答。目前团队仍建议对所有非中脑周围型出血患者行第二次对照血管造影。

　　此外，所有SAH患者初始评估期间均接受CT血管造影（CTA），以便在安排数字减影血管造影（DSA）前筛查是否存在动脉瘤；该方法在检出3例DSA阴性患者之破裂动脉瘤方面被证实有效。

　　本研究发现强调：应将"破裂动脉瘤+末端动脉闭塞"纳入血管造影阴性非中脑周围型SAH的潜在病因考量。与中脑周围型出血患者相比，此类患者或需更积极的监测与管理，因其并发症可能性更高。