脑功能区胶质瘤如何治疗？成功进行功能区胶质瘤手术的4大关键因素

　　脑功能区胶质瘤如何治疗？

        无论是NCCN（NCCN，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。）还是中国的脑胶质瘤指南都明确推荐手术是大脑胶质瘤治疗首选方法，手术切除程度与患者生存时间及生存质量密切相关。

　　肿瘤手术的目标是最大程度的切除肿瘤，同时避免神经功能障碍。肿瘤最大程度有效切除可以控制癫痫发作、改善由占位引起的不适症状、降低手术取样误差风险。对低级别胶质瘤患者，可以降低恶化转移的风险。肿瘤切除的程度也与肿瘤的进展时间和患者总体生存时间有关。

　　切除局灶性肿瘤理论上包括切除肿瘤块而不破坏邻近的功能性大脑，因为这些肿瘤倾向于移位而不是侵犯。然而，在没有肿瘤出现在皮质表面的情况下，识别有功能的皮质以安全地接近深层病变是最重要的。局限性病变，如神经节细胞胶质瘤、转移瘤、海绵状血管瘤和动静脉畸形(AVMs)是更多局灶性肿块的例子，与浸润性胶质瘤相比，这些肿块通常更易于完全切除，对邻近皮质和白质的风险更小。这种情况的例外可能是致痫区，它可以从肿瘤块或胶质组织中分离出来，不容易与肿瘤累及的大脑区分开。

　　弥漫性肿瘤如少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤的手术涉及另一个方面的考虑，即切除肿瘤浸润的功能性脑组织。众所周知，这些弥漫性肿瘤延伸到其他表现非常正常或轻微胶质增生和潜在功能区。在肿瘤边缘识别这种功能性脑对于确保持续的神经功能是重要的。手术的任何益处只有通过最大限度地降低与治疗相关的手术和神经发病率才能实现。

　　因此，使用最大限度的肿瘤切除策略的优势包括:组织取样误差的可能性更小，肿块效应的体征和症状立即减少，通过专门的癫痫发作监测改善对顽固性癫痫的控制，以及通过细胞减少和影响预后降低恶性脱分化风险的潜在积极作用，因为它与延迟进展有关。

　　成功进行功能区胶质瘤手术的几项关键因素：

　　1、精尖的手术团队：

　　成功的外科手术是团队协作的成果，这包括技术高超的主刀医生和神经电生理监测团队、高质量的麻醉团队、器械护士之间的无缝合作。当前比较经典的开颅显微手术翼点入路或是额外侧入路、额下入路等各种手术入路都是西方国家医生发明的，他们已经有了多年的沉淀和经验积累，因此能达到较高的切除率，肿瘤都能得以最大程度地安全剥离，这也保证了患者术后不会出现偏瘫、失明、视力受损等并发症。他们还有相应的手术理念，然后设计相应的手术设备、器械、手术入路甚至是合适的手术体位，以达到安全有效地治疗患者。其中德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授来评估手术，这位国外专家拥有脑干手术上千台，积累了丰富而又独到的手术技术经验，曾为很多来自世界各地的复杂脑瘤病人进行安全的全切或次全切手术，绝大多数病人术后恢复良好，无新发神经损伤，国内患者尊称他为“巴教授”。

　　INC巴教授与中国神经外科专家团队合影

　　2、术前神经影像学定位:

　　术前对常规磁共振的研判，把握病变的准确位置及其与功能皮质脑区、白质纤维、相关动、静脉以及脑室系统等的关系。BOLD技术和DTI技术为了解脑功能区和白质功能纤维提供帮助。

　　FMRI(功能磁共振）技术是一种非常优秀的大脑成像技术，即功能磁共振成像技术，空间编码是磁共振成像的关键技术。FMRI是一种非常有效的研究脑功能的非介入技术，已经成为最广泛使用的脑功能研究手段。它虽然是一种非介入的技术，但却能对特定的大脑活动的皮层区域进行准确、可靠的定位

　　3、术中神经功能定位技术：

　　目前术中脑功能定位方法有：功能神经导航、皮层诱发电位定位、皮层脑电图实时分析及术中脑直接电刺激技术。

　　术中核磁可以给医生提供精准影像，没有辐射，没有已知的其他危害，可以安静地完成多项扫描。医生可以边做手术，边及时地完成必要的影像学检查，让肿瘤无处遁形，大大提高手术及检查的准确性、安全性。在术中开颅状态下，患者可以进行数次术中核磁检查，肿瘤切没切干净，还有多少残留，一清二楚，医生可以根据检查结果随时调整手术方案，继续切除，直至肿瘤彻底清除干净，目前广泛运用于功能区肿瘤的手术中。

　　功能区胶质瘤使用术中核磁能够保证最大程度安全切除肿瘤

　　巴教授利用术中神经功能导航精准定位肿瘤

　　术中脑直接电刺激术仍是目前手术定位脑功能区皮质和皮质下结构的金标准方法。其不仅能实时、准确、安全定位功能皮质区，还能定位皮层下功能纤维束，可用于基本脑功能和高级认知功能的监护。值得注意的是，使用时要正确设置刺激参数，掌握刺激时间，不能连续两次阳性刺激等，以免因过度刺激导致惊厥或癫痫发生。在刺激中监测皮层后放电可有效防止过度刺激的发生。

　　4、手术切除技巧：

　　在保留重要功能结构的前提下，选择适当的手术入路尽可能切除病变，目前国际公认的切除安全范围应至少距离阳性刺激区5mm（3级证据）。同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血管。通常先切除非功能区肿瘤，然后逐步推进至重要功能区附近，切除过程持续监测患者功能状态，可疑存在皮层下重要通路，即时进行皮质下电刺激，以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后，可应用术中MRI扫描、术中超声、或荧光造影等技术观察病变有无残留。