“医生，我这病治疗效果怎样？” 脑瘤患者疗效评价都有哪些标准？

　　很多脑瘤患者经常会问这样的问题：这病治疗效果怎样?我这治疗复查了片子，现在脑瘤情况怎样?医生可能往往会简而答之，那我们需要从哪些方面去看呢?这个治疗评价都经过了哪些发展呢?治疗疗效看哪些标准?什么是病灶完全缓解、部分缓解?什么是临床恶化?患者体力状况评分多少，符合治疗要求吗?……本文将为您解答。

　　手术评价标准

　　脑瘤手术治疗，主要是以肿瘤切除程度为判定标准，不同肿瘤病种有些还使用不同标准。如胶质瘤等多数脑瘤，一般可以分为：即全切除、次全切除、部分切除、活检手术，目前具体标准尚不统一。

　　对接受手术治疗的脑胶质瘤患者，推荐在术后24~48小时内行MRI检查，与术前MRI对照，以评估肿瘤的切除程度。考虑到手术相关影像伪差的影响，术后72小时到术后2~3周内不建议复查MRI。首次术后复查推荐在术后2~3周后进行，随后规律随访。放疗结束后的MB检查作为辅助治疗的评价基线资料，建议每间隔3~6个月行神经科查体和MRI复查，如临床病情出现变化(出现癫或神经功能障碍等)，可视情况调整MRI复查时间与频次。

　　高级别脑胶质瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准，并以此影像作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线。而脑膜瘤因为是轴外肿瘤且常侵犯骨质，所以其切除程度通常是采用Simpson分级对手术效果进行评价，明确了切除程度和肿瘤复发的关系，所以由此可见，脑膜瘤的根治性切除对预后的关键。

脑膜瘤切除程度与预后的关系

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　　放化疗评价标准-RANO 2.0

　　神经肿瘤反应评价(response assessment in neuro-oncology，RANO)标准经过近10年的临床实践，得到了神经肿瘤学界的认可，也成为高级别胶质瘤治疗或临床试验研究的常用评价标准。2021年WHO制定了CNS肿瘤分类新标准，根据是否强化来区分肿瘤级别高低的传统方法不再适用。鉴于此，RANO整合RANO-HGG和RANO-LGG标准，形成统一的胶质瘤治疗的疗效评价标准RANO2.0.

　　RANO 2.0适用于胶质母细胞瘤、各个级别IDH突变胶质瘤和其他胶质瘤类型，并且对于各种特殊治疗方式均适用。

神经肿瘤临床疗效评价方法(RANO2.0标准)

表格来源：中国肿瘤整合诊治指南

　　一、对肿瘤病灶的表述：

　　对于具体的病灶，RANO标准要求必须包括对强化病灶和非强化病灶的系列评估。RANO 2.0仍推荐二维肿瘤测量作为主要的测量方法，如果条件允许，也可以使用体积测量方法。对于增强病灶，采用最大横截面下两垂直直径的乘积来界定肿瘤的大小，多病灶时取乘积之和，并以此作为基线。

　　1. 可测量病灶与非可测量病灶的界定：

　　(1)可测量的病灶的定义：在MRI上，具有清晰边界的增强或非增强病变，单个层面上的垂直直径至少为10 mm，在两个或多个层面上可见，最大层厚为4 mm，间隔0mm。2D测量时应选择病变范围最大的平面(冠、矢、轴)进行测量。3D测量时，在所有三个正交方向上具有至少1cm的增强或非增强病灶。囊性病灶或手术腔的测量仍比较困难。除非囊性病灶伴有大于10mm×10mm的结节，否则就定义为不可测量病灶。囊性病灶或手术腔不作为评价治疗反应的目标病灶。

　　(2)不可测量病灶的定义：被定义为仅一维可测量或边界不清或最大垂直直径<10mm的病灶。如果患者手术全切，后续治疗中最佳影像学疗效评价为疾病稳定(SD)，直至出现新病灶。

　　2. 病灶的数量：

　　当存在多个可测量病灶时，对于仅评估增强病灶或非增强病灶的研究，应至少测量2个，但不超过3个病灶作为靶病灶;对于同时需要测量增强病灶和非增强病灶的研究，需要测量的靶病灶包括最多2个增强病灶和最多2个非增强病灶。增强病灶可发生在非增强性病灶中。应确定这些病灶的垂直直径乘积的总和。

　　靶病灶的选择：通常，应选择最大的增大的病灶，还应该是可重复测量的病灶。有时，最大的病变可能无法进行可重复测量，应选择可重复测量的下一个最大病灶。对于有多个病灶的患者，无论其相对大小如何，都应选择不断增大的病变作为靶病灶。

　　3. 根据同步放、化疗的结束时间判定肿瘤进展：

　　由于胶质母细胞瘤放化疗后的前12周假性进展的发生率很高(30%-40%)，由于在此期间，影像学变化与疾病进展(PD)和生存之间相关性差，所以，RANO2.0建议，同步放化疗后12周内，如果影像学提示进展(与前次扫描相比，面积增加≥25%或体积增加≥40%)，但患者临床症状稳定，在患者需要退出研究之前，应每隔4-8周后重复MRI扫描以确认进展。

　　4. 复发高级别胶质瘤入组临床研究的原则：

　　RANO 2.0建议在皮质类固醇激素剂量稳定或增加的情况下，病变最大垂直径乘积增加大于25%，或体积增大超过40%，或出现新的可测量病灶，可以纳入复发性疾病的临床试验。仅临床症状恶化或仅皮质类固醇剂量增加，不足以诊断为疾病进展。

　　鉴于确定影像学进展的挑战性，RANO 2.0建议，对复发性胶质母细胞瘤和WHO 4级IDH突变型星形细胞瘤，常规进行至少3个月的神经影像学观察。对WHO 2级和3级IDH突变型胶质瘤和其他神经胶质瘤的患者，常规进行至少12个月的神经影像学检查，然后才可以确定为疾病进展，方可纳入相应的临床研究。

　　二、影像学评价：

　　评定原则为在确认治疗反应前，需进行治疗前、后的影像学对比。在影像学上病灶的变化较为模糊，不足以鉴别病情稳定或进展时，允许继续治疗并观察一段时间(例如4周)。若随后的MRI检查表明出现疾病进展，则病情进展日期应为首次发现病灶变化的扫描时间。对于应用影响血管通透性药物的患者，评判其影像学反应尤为困难，应于4周后再次扫描以确认治疗有效或疾病稳定。对于所有的可测量病灶和非可测量病灶，应尽可能使用相同的技术参数扫描，理想情况下应采用同一台MRI仪检查，至少应具有相同的磁场强度，以减少误判。

高级别胶质瘤MRI影像

　　体积测量和其他MRI评估技术的进展

　　与二维测量相比，体积测量能够使手术腔壁周围的增强病灶和非增强病灶的测量更加精准;其他一些MRI技术如磁共振灌注成像(动态磁敏感加权成像)、渗透成像(动态对比增强磁共振血管成像)、弥散加权成像、磁共振波谱以及氟胸苷、氨基酸正电子发射断层扫描均可用来判定治疗反应和其他原因引起的信号改变。然而，必须强调的是，这些技术尚需不断地完善，需要严格的临床试验研究证实方可作为评估体系。

　　患者卡氏评分和体力状况评分

　　KPS评分，是Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能状态评分标准。得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。一般认为Karnofsky80分以上为非依赖级，即生活自理级。50～70分为半依赖级，即生活半自理。50分以下为依赖级，即生活需要别人帮助。大于80分者术后状态较好，存活期较长。

　　得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗如临床试验就无法实施。

　　行为能力评分，Karnofsky评分一般要求不小于70.ZPS评分一般要求不大于2.才考虑化疗等。

　　其他确定治疗有效性的方法

　　越来越多的研究表明，一些其他的研究终点如神经认知功能、生命质量、激素的使用等均可作为治疗有效的评估方法。但与目前的评价标准相比，这些研究终点并不比现有的标准有效，或许经过不断的完善，在将来能得以应用。

　　总之，胶质瘤等脑瘤的治疗评价根据具体肿瘤病理、治疗方式不同，往往有不同的评价方法，根据目的不同评价方案也会有不同，临床具体案例和临床群体性研究时注重的点也不一样。手术病人主要是以肿瘤切除程度、并发症评估等为主，放化疗则是以神经肿瘤治疗反应评价和并发症评价为主。这两种的评价目标都是以肿瘤缩小消灭的情况和病人整体功能情况的反应。

　　脑瘤患者的治疗反应评价涉及脑瘤病灶具体情况(原发位置、大小、数量、侵犯的脑组织等)、对激素治疗的依赖、影像检查的特征、患者个人身体状况评分等等相关，治疗的选择需要治疗的获益和副作用，在减小或灭除肿瘤病灶和身体的体力状况等之间获得平衡。毕竟每一种能其作用的治疗都存在着副作用，还要结合疾病本身的预期生存期和患者的意愿、经济能力去选择治疗方案，避免无效治疗、过度治疗。

　　不同的级别医院医生对于疾病治疗的经验和能力也会有所不同，尤其对于手术，不仅是治疗的评估，治疗前尤其手术前的评估更是重中之重，如果术者经验能力强，可以说这病的生存期和生存质量就是由手术医师主宰的，超越了疾病本身对人的决定权，比如那些脑干海绵状血管瘤患者。所以患者在遇到相关疾病时，理性就医，尽量高水平医院医生就诊，了解国内外诊疗进展，结合自己的能力状况选择最适合自己的治疗。