听神经瘤复发的＂七大因素＂有哪些？复发了应该怎么治疗？

　　听神经瘤虽为良性肿瘤，但容易治疗不彻底、反复复发，出现耳聋、面瘫、甚至瘫痪等，严重影响生活质量。

　　究竟有哪些因素导致听神经瘤复发?

　　复发还能治愈吗?

　　1.肿瘤的生长位置和大小

　　肿瘤残留是造成听神经瘤复发的因素之一，而导致肿瘤残留的因素通常是肿瘤的生长位置和大小。

　　听神经瘤是起源于听神经鞘的肿瘤，可由内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，极少真正发自听神经，而多来源于前庭上神经，其次为前庭下神经，几乎都为单侧，两侧同时发生的较少。听神经瘤多与面神经紧密相连，不易分离，尤其对于内听道型听神经瘤，内听道口黏连较为严重，因而导致手术切除难度大、易造成肿瘤残留，且术后极其容易面瘫、听力丧失。此外，大肿瘤易于与神经黏连，术中为保护神经的功能，也易导致神经周围的肿瘤残留。

　　2.手术切除不彻底、存在肿瘤残留

　　听神经手术切除程度低、有肿瘤残留是造成肿瘤复发的相关因素。有报道显示，残留率越高，复发的可能性就越高。因听神经瘤为良性肿瘤，并不是所有残留的肿瘤均复发，也不是全切的肿瘤不复发，全切肿瘤也有复发的可能性。相关学者长期随访听神经瘤经完全切除、近全切除(切除度≥95%)、次全切除(切除度<95%)的复发率分别为0.3%，5.6%，24%。国内研究显示，经扩大迷路≥98%，肿瘤切除术后无复发。次全切除(残余5 mm×5 mm×2 mm)的复发率是近全切除或完全切除的9 倍。单因素分析，可以确切的说，肿瘤的残留率与复发呈正相关。

　　另外，有学者认为内听道内T2W1是否存在脑脊液信号影，是否存在周围水肿也是造成肿瘤残留的因素之一。

　　3.放疗失败、残留复发

　　在无伽马刀出现以前，手术方式为听神经瘤唯一的治疗方式，伽玛刀对部分小型听神经瘤有一定作用，但是常伴有放射性神经损伤、治疗不彻底肿瘤残留易复发，研究显示听神经瘤大小超过3cm，伽马刀容易造成脑干、颅神经损伤，导致脑水肿、肢体麻木无力、面瘫等，容易复发，建议采用神经外科显微镜下手术治疗。

　　通俗来说，听瘤做手术还是放疗(伽马刀or质子)?这要看病情条件、能及的就医手术条件，包括肿瘤大小(一般3厘米以内)和生长位置，患者能不能找到经验丰富的医生全切肿瘤并且保留神经功能?放疗虽然不用开颅、不会流血，但不能彻底切除根治肿瘤，做放疗相当于只是把肿瘤暴打一顿、肿瘤并没有“斩草除根”，同时还伴有放射性的损伤等。如条件允许、有较高生活质量要求，更应追求“保听保面的全切手术方案”。

　　4.不同的手术入路

　　目前临床最常用的三种手术方式分别为中颅窝路径、经乙状窦后入路、经迷路入路手术。经迷路入路对于大听神经瘤效果较好，但无法直视内听道外1/3 的肿瘤，有时会造成肿瘤残留，复发率也高于前两者。乙状窦入路在保留听力方面具有优势，手术视野清晰，适用于大、中、小各类听神经瘤，能保留面神经及听神经。中颅窝入路的优点为复发率低，但多用于小肿瘤，优点为能直接打开内听道，术野清晰，能清晰的看到面神经与肿瘤的关系，适用于中、小肿瘤，尽管全切除与面神经保留率不断增高，但目前仍然以牺牲听力为代价。

　　简言之，对于不同类型肿瘤，应选择不同的手术入路。对于听力丧失的患者可使用迷路入路，确保肿瘤的全切除。对于听力尚存在功能的患者，大肿瘤行乙状窦后入路，中小肿瘤行中颅窝路径。

　　5.听神经瘤的生长活跃度

　　有研究显示复发听神经瘤囊性变居多，增长较为迅速，较短时间内可出现临床症状。囊性肿瘤的囊液和囊壁中含有的基质金属蛋白会加速肿瘤的囊性变、瘤壁与周围的组织粘连，其内大量CD68阳性细胞可以刺激到血管密度增加与炎性反应。术后囊性听神经瘤残留比实性瘤残留肿瘤生长周期短，且细胞核增殖速度更快，需更频繁的治疗。但普遍认为肿瘤的复发与囊实性无关。

　　目前，随着病理分子学的发展，术后病理Ki-67提示肿瘤细胞活跃度，Ki-67高应密切随访。随着医疗机构病理科的发展，近年来Ki-67检测已普遍，监测术后Ki-67值，一般Ki-67≥5时密切随访，提示高复发。

　　6.特定基因突变

　　有报道显示，显微外科手术治疗听神经瘤术后听力保留的结果差异巨大(0%到93%)。单纯从手术的疗效而言，与同样大小的散发性听神经瘤相比，NF2-听神经瘤的听力及面神经功能术后保留效果要差，手术切除效果亦不佳。这一点与肿瘤的生物学特点密切地相关，因其更倾向于侵袭周边的蜗神经和面神经，产生严重的粘连，神经不易分离，不像单发的听神经瘤那样多数仅累及前庭神经。而且有报道约 59%的NF2病例可同时并发蜗神经和面神经鞘瘤，如在术中不能很好地辨认即会造成术后功能受损。同时，两者的术后复发率亦明显不同。15mm 以下的肿瘤全切术后，NF2-听神经瘤的长期复发率在50%以上，而相应的单侧散发的听神经瘤术后则没有明显复发。

　　7.肿瘤血供丰富

　　研究显示，听神经瘤有些实性肿瘤血供丰富，囊实性血供丰富的略差一些。听神经瘤的血供由3 条供血动脉供血，分别为脑桥支及脑膜动脉分支，静脉主要由岩静脉回流至岩上窦。有学者在2008年8 月至2016年8 月对21 例高血供听神经瘤进行手术切除，6例患者全切除，15例因血供丰富造成残留。患者肿瘤血供较为丰富，在手术中，切除肿瘤时，手术视野相对模糊，切除边界肿瘤时为防止误切脑组织相对保守，造成肿瘤残留;手术过程中出血较多，从而造成患者血压下降，从而被迫停止肿瘤切除。这些都是造成肿瘤残留的原因，从而导致肿瘤的复发。

　　听神经瘤及术后复发还是先寻求显微外科肿瘤切术。切除手术是解决肿瘤占位效应、缓解神经压迫损伤、避免复发高效直接的方式。

　　术后复发听神经瘤常与周围组织、纤维粘连不清，尤其术后残留经过放射治疗的患者，粘连更为严重。尽管肿瘤与血管神经粘连时，手术难度加大，但在条件允许的条件下，应根据具体病情选用个体化手术入路，减少上次手术造成的瘢痕组织粘连的影响，减小手术难度。

　　INC巴教授听神经瘤手术关键

　　1.先进的手术理念

　　自然间隙微创手术：巴教授善于用无热能、钝性工具，如显微镊、神经剥离弯钩等去钝性分离肿瘤薄膜及瘤外正常组织和神经结构。显微CUSA无牵拉的瘤内减压、切瘤，再慢慢把这包膜剥掉，尽量从脑组织的自然缝隙通道中，把瘤子从一众神经血管丛林中分、剥、切出来，并且很好地利用“打水Irrigation”等操作，避免手术中各种器械来回折腾、热损伤、操作物理损伤等。“打水Irrigation”充分发挥了水和重力的物理原理，让水的重量产生恰到好处的力去分离组织，利用体位优势让术野积水积血自然流出等，尽量做到“不出血、不碰神经、不电凝肿瘤、不电凝血管神经”。

　　显微CUSA刀手术理念：全球只有少数医者能很好地使用显微CUSA刀(超声刀)进行无损伤、无牵拉式地切除听神经瘤，这要求手术医师对其有良好的控制能力，不误伤神经血管。高程度保留面神经、耳蜗神经，实现术后面神经功能正常、听力保留的手术结果。

　　内听道磨除术及修补术：术中充分磨开内听道，暴露面神经与肿瘤的关系，是肿瘤全切和保护面神经功能的基础。磨除程度以能全切除内听道内肿瘤为宜，不可过度磨除，避免损伤神经、颈静脉球等，增加手术风险。

　　膜内肿瘤切除术：由于听神经瘤为蛛网膜内位的结构，面神经、前庭蜗神经位于肿瘤与蛛网膜之间，因此，为了保留面、前庭蜗神经的功能，需进行膜内切除，采用锐性的剪除面、前庭蜗神经的表面肿瘤。对于保护脑干表面的引流、供应血管及其功能十分重要。

　　2.面神经电生理监测的重要性

　　听神经瘤术中应全程予以面神经电生理监测，其意义包括：

　　(1)对面神经的早期定位和精准识别。

　　(2)肿瘤分离过程中实时预警面神经损伤。

　　(3)肿瘤切除术后对面神经功能的评估及对术后面瘫的预判。

　　以下情况通常预示术后面神经功能良好：

　　(1)<0.05～1mA或0.1V的刺激强度在面神经近端能诱发出EMG反应。

　　(2)刺激面神经近端诱发的EMG波幅>1000μV。

　　(3)用同一强度刺激面神经近端所诱发的EMG波幅，术后较术前下降的幅度<50%。

　　(4)肿瘤切除术后分别刺激面神经近端和远端，其波幅比值>2/3.

　　一台完美的手术结束后，并不意味着治疗的结束，围手术期更为重要。术后通过积极的面神经康复功能锻炼，能助力患者取得更好的康复效果。

　　听神经瘤手术治疗总结

　　在决定听神经手术前，想要术后全切、保面保听，患者在寻求诊疗时不妨放眼世界，参考当前国际国内治疗规范，如果是对于治疗结果有更高的要求，那对于治疗团队也需要提出更高的要求。首次手术决策十分重要，如果首次选择高质量、安全性有保障的完整切除手术，这也意味着患者术后更长时间的不复发、更好的生活质量(少或无神经功能损伤)乃至更长的生存周期。完美的肿瘤切除术省去了大量的ICU护理费用，节省了治疗副作用、并发症的费用，甚至省去了大量的康复费用，病人也能避免这些术后并发症的痛苦，少受罪，早恢复。总体而言，就整个治疗周期和生存周期来说，既获得了良好预后，也节约了总的治疗费用。