什么是颅内海绵状血管瘤？严重吗？怎么治？真相在这里！

　　很多人可能听说过或见过颅内海绵状血管畸形或海绵状血管瘤患者，这是神经外科的常见病变之一。随着影像诊断技术的发展以及人们对体检的重视程度的提高，颅内海绵状血管瘤的发病率、诊断率日益增加，其中一些患者有明显的相关症状，而还有一些患者没有如何不适。因为这种疾病最大的危害就是突然出血导致一系列的神经功能障碍，有些病变位置特殊，出血量较大的患者严重时可能会偏瘫、失语、甚至死亡。无论是哪一类患者，是否出过血，这种病必须得到患者及医生的足够重视，同时患者应向有经验的神经外科医生咨询正确的诊治方案，绝不能忽略或拖延病情。

　　为了让大家更好地了解颅内海绵状血管瘤，在此分享一些常见的疑惑问题!

　　颅内海绵状血管瘤到底是什么?

　　颅内海绵状血管畸形(CMs)是一种低血流的中枢神经系统血管畸形，可能发生在大脑、脊髓，或很少发生在硬脑膜，也经常称之为海绵状血管瘤。在微观层面上，内皮细胞缺乏正常的紧密连接，导致 "渗漏"。从宏观上看，病变被比喻为桑葚或覆盆子。

　　磁共振成像(MRI)反映了基本的病理变化。标准的T2加权序列显示病变网状的中央部位("爆米花 "外观)。中央部分的T2高信号反映了其中的血液和血栓。中央的低密度区域可能反映老化的血液或钙化。病变周围典型的T2低信号边缘反映了周围的含铁血黄素。

　　发病率高吗?

　　颅内海绵状血管瘤的确切发病率尚不清楚。来自尸检研究、临床MRI研究和为非临床目的进行的脑部MRI研究的预估表明其患病率为0.16%至0.9%。在一项以人群为基础的研究中，对50至89岁的病人进行了非临床目的的MRI检查，海绵状血管瘤的发病率约为1/200.但只有1/2700的患者有相关症状。患者最常见的是在30-50岁之间就医，但患者可能在婴儿期和儿童期就已存在该病灶。

　　颅内海绵状血管瘤会遗传吗?

　　尽管最初被认为是先天性病变，但现已知海绵状血管瘤是获得性的，许多报告证实了MRI检查结果正常的患者后来发展成了海绵状血管瘤。有数据显示，随着年龄的增长，海绵状血管瘤的发病率越来越高，这也支持了后天的病因。

　　大约80%的患者是散发病例。通常情况下，患者会有一个单一的病变，往往同时伴有发育性静脉异常(DVA)。一些数据支持DVA在影响出血风险方面的潜在作用。大约30%的散发性海绵状血管瘤患者在标准MRI序列中会有相关的发育性静脉异常。

　　多达20%的病人是家族性病例。导致家族性海绵状血管瘤的3种已知的蛋白编码基因是：KRIT1(CCM1)、Malcavernin(CCM2)和PDCD10(CCM3)。这些基因调节参与内皮细胞紧密连接的稳定性、细胞增殖和血管生成的信号通路。家族性海绵状血管瘤通常以不伴相关发育性静脉异常的多发性海绵状血管瘤为特征，但也存在与发育性静脉异常相关的家族性海绵状血管瘤的罕见病例。

　　存在多个病变的患者或单一病变合并家族史的患者应考虑进行遗传咨询和检测。家族性患者也可能有皮肤病变(毛细血管静脉畸形)和视网膜血管瘤。家族性患者可能以大约每2年1次的速度出现新的CM病灶。儿童期发病的患者发生脑出血的风险更大，并可能有其他系统性疾病，包括脊柱侧弯、脑膜瘤、星形细胞瘤和前庭神经鞘瘤(听神经瘤)。

　　毛细血管扩张症和海绵状血管瘤可能在脑部或脊髓放射性照射(包括立体定向放射手术)后2至20年内发生。海绵状血管瘤常在放疗的端口发展或在全脑照射的情况下更弥漫性地发展。放射性海绵状血管瘤患者经常会形成多个病灶。

　　有哪些临床表现?

　　患者可能因偶然发现或因相关症状而被诊断。症状可能包括局灶性神经功能缺损、癫痫发作或急性孤立性头痛。这些症状可能与急性出血有关或无关。

　　慢性头痛在海绵状血管瘤患者中很常见，但如果在影像学上无相关的急性出血，慢性头痛不被认为是需要手术的海绵状血管瘤的症状性并发症。

　　在家族性病例中，最常见的症状是癫痫发作，其次是出血和非特异性头痛。位于脑干的海绵状血管瘤更容易发生出血。引起癫痫发作的病灶更有可能是幕上皮质病变，其中颞叶的病变最为普遍。脊髓海绵状血管瘤通常是症状性的，而不是偶然发现。脊髓海绵状血管瘤出血的病人常常表现为不完全或完全的脊髓病变，伴或不伴相关的疼痛。

　　如何确诊颅内海绵状血管瘤?

　　头颅CT通常在紧急情况下进行，可显示海绵状血管瘤的出血或钙化。然而，头颅CT对诊断海绵状血管瘤的敏感性和特异性较差。脑部MRI，最好是3T的标准序列和SWI序列，是首选的诊断方法。

　　图1：颅内海绵状血管瘤在不同核磁序列中的表现特点：A为T1序列(非增强)，提示近期出血的海绵状血管瘤;B为T2序列，提示陈旧性出血的海绵状血管瘤;C为SWI序列，提示家族型多发海绵状血管瘤;D为T1增强序列，提示合并发育性静脉异常的海绵状血管瘤;E为T1增强序列，提示海绵状血管瘤病灶轻度、斑片状强化特点;F为7T-SWI序列，提示合并发育性静脉畸形的海绵状血管瘤

　　T1加权序列可显示与近期亚急性出血有关的高信号(图1A)，如果近期没有出血，病灶可能显示为等信号。T2加权序列中病变中央区一般呈网状，类似于桑葚，病变周围呈提示含铁血黄素环的低信号(图1B)。

　　含铁血黄素敏感序列，包括梯度回波序列或SWI，通过显示海绵状血管瘤部位的低信号并可能显示额外的海绵状血管瘤(图1C)来帮助确诊。无发育性静脉异常合并的多个海绵状血管瘤可能提示家族性，但也可能见于辐射诱发的患者当中。除了T1加权增强MRI之外，SWI可以帮助识别相关的发育性静脉异常(图1D)。

　　在增强序列中，海绵状血管瘤可能会呈弥漫性轻微强化(图1E)，但不会明显强化或环形强化。后者如果伴有SWI序列的改变，则更多的是提示出血性转移瘤、感染性进程，或者很少是炎症/脱髓鞘性疾病。

　　颅内海绵状血管瘤出血几率是多少?

　　根据多项自然病程研究和3项荟萃分析，首次以出血就医的患者和病变位于脑干的患者将来出血的风险高。根据一项荟萃分析，未出血的非脑干病灶在5年内发生出血或局灶性神经功能缺损的风险为3.8%，脑干病灶的风险为8.0%;而有出血或局灶性神经功能缺损的非脑干病灶发生出血的风险为18.4%，脑干病灶的风险为30.8%。对于那些发生过出血的患者，再次出血的高风险是在头2.5年内。

　　虽然已出过血的患者出血风险很高，但许多患者在第一次出血后，临床症状会有明显改善。因为海绵状血管瘤处于毛细血管水平，通过它们的血流压力非常低。因此，海绵状血管瘤的出血通常是使周围的脑组织受压、移位而不是损伤;因此，在没有反复出血的情况下，可能会达到临床康复是由于急性出血被重吸收。

　　Taslimi等人发现，几乎80%的病人在第一次出血后1年内完全康复或残疾程度很小，而且海绵状血管瘤出血后的死亡率很低。如果海绵状血管瘤患者出现癫痫发作，5年内癫痫反复发作的风险可高达94%。

　　如果癫痫发作与急性出血和水肿有关，癫痫发作的风险是否随着急性出血和水肿的再吸收而下降尚不清楚，因为大多数人都会用抗癫痫药物治疗。在发生出血或未出血的局灶性神经功能缺损的患者中，5年的癫痫发作风险约为4%。癫痫发作通常只发生于脑膜、皮质病变的患者。

　　手术还是放疗?

　　与其他疾病一样，必须权衡治疗风险和自然病程。对海绵状血管瘤患者的治疗建议需要对该疾病的诊治有经验的神经内科医生和神经外科医生的合作。目前为患者提供的有创治疗方案包括：手术、放射外科和立体定向激光消融，其中开颅切除术最常用。在不久的将来，新的医疗模式可能会改变疾病的病程和海绵状血管瘤出血和/或生长的风险。

　　手术适应症和解剖学上的考虑是什么?

　　在脑部可手术的区域，出现与海绵状血管瘤有关的症状性出血的患者可以考虑进行手术，因为手术风险与带着病变生活2年内的出血发生率和死亡率相似。

　　海绵状血管瘤在大脑深部(如丘脑、基底节)或脑干的患者，哪怕是单次出血，通常会建议观察。而手术是等到反复出血或进行性功能障碍时才会考虑。然而，这种方法是有争议的，有些人认为反复出血的风险最高的是脑干海绵状血管瘤;因此，等患者第二次出血可能会导致病患伤害的增加。还有人认为，首次出血后的较好的恢复和一些脑干区域的手术风险可能使患者偏向于首次出血后的保守治疗。

　　一般来说，如果病变接近室管膜或软脑膜表面，就可以进行手术，而术中神经电生理监测和无框神经导航的广泛运用，提高了曾经被认为是高风险区域的手术安全性。

　　除了开颅手术外，还有其他治疗方法吗?立体定向放射外科治疗(如伽玛刀治疗或直线加速器治疗)一直被认为是对手术无法触及部位的海绵状血管瘤患者进行开颅手术的替代方案。 然而，放射外科手术的益处是否优于自然病程目前还不清楚;许多研究表明，出血风险在2.5年后下降，这与自然病程相似，而且放射外科手术研究没有对照组。

　　血管瘤联盟的指南指出：对于无症状或家族性的海绵状血管瘤，不推荐使用放射外科手术。因为放射治疗，包括放射外科手术，与海绵状血管瘤的发展有关，而且家族性患者容易出现新的病灶，由于考虑到更多海绵状血管瘤的增殖，不建议对这些患者进行放射外科治疗。

　　最近，有一种微创技术，即核磁共振引导下的立体定向激光间质热疗，已被用于治疗耐药性癫痫，包括少数海绵状血管瘤患者。该技术的优点是微创，并且可以通过核磁共振热成像技术对治疗进行实时观察和监测。其在海绵状血管瘤患者中的应用，尽管很有希望，但对于做出明确的结论和建议仍然很有限。

　　总结

　　海绵状血管瘤是中枢神经系统的低血流、获得性血管畸形病变。它们可能是散发性、家族性或辐射引起的。海绵状血管瘤患者一般会在轴位成像研究中偶然被发现或由于相关的癫痫发作、头痛或局灶性神经功能缺损症状(无论是否伴随出血)而就医。

　　需要根据患者的年龄、症状、病变形态和解剖因素，权衡每个海绵状血管瘤患者的自然病程和治疗风险。 对合并病症的治疗需要仔细考虑风险、效益和对文献差异的理解。在未来的海绵状血管瘤治疗中，除了手术选项之外，还将出现改变病情的药物，用于预防出血、治疗癫痫发作和减少损伤负荷。

　　颅内海绵状血管瘤虽然第一次出血后往往会恢复较好，但同时因反复出血的风险及相关并发症仍然对患者和家属带来长期的困扰。同时当患者合并其他特殊疾病及病情时，给医生也带来一定的困惑。希望这篇文章能够解答颅内海绵状血管瘤患者及年轻神经外科医生们的一部分问题。

　　参考原文：Kelly D Flemming , Giuseppe Lanzino . Mayo Clin Proc. 2020 Sep;95(9):2005-2020.1.