为开颅手术保驾护航——谈神经外科麻醉的重要性

　　“我觉得挺好的（巴教授在术前、术中、术后和国内医生团队的交流），我觉得国内的脑外科青年医生都应该向巴教授学习。”

　　——苏州大学附属四医院麻醉科主任李健

　　“我们的确从巴教授和他的手术上学到了很多，巴教授一般都是需要有电生理监测。巴教授提到了很高的一个高度，这个电生理就对我们麻醉提出了更高的要求。”

　　——苏州大学附属四医院神经外科侯长期副主任医师

　　生活中，您有过麻醉的经历吗？

　　麻醉就是“打一针，睡一觉”吗？

　　麻醉被视为一项“让人睡着的艺术”

　　麻醉在外科手术中的作用不言而喻，临床麻醉是公认的外科学发展三大支柱之一。在神经外科领域，麻醉的发展可以追溯到19实际末期，那时候神经外科并没有专职的麻醉医生，手术的麻醉工作由都由有行医资格的医疗人员执行，他们通常还得兼职做全科医生。在19世纪初期，英国医生Zebulon Mennell证实麻醉医生在开颅手术的成败中，起到至关重要作用。他也较早观察到，外科医生刺激脑干会引起心率变化，以及过度麻醉控制会引起呼吸衰竭。

　　神经外科麻醉，不仅仅是单纯让病人“睡着”，从术前麻醉到术后病人苏醒，麻醉医生不仅要确定麻醉顺利到位，还要全程监测生命体征；严密监护病情变化，及时处理，并进行记录。

　　作为一名神经外科医生，大脑是如此地错综复杂又不堪一击，比身体的其他部位都更加难以修复。手术是否能够获益是巴教授选择是否手术的重要指征。而如何在术中保护患者正常神经组织不受损伤，除去多年积攒的高超技术经验，还有就是巴教授对于术中神经电生理以及麻醉的高度重视。那神经外科手术中麻醉有何特别之处？有哪些需要注意的地方？巴教授实际手术中对于麻醉又有何要求，今天结合INC巴特朗菲教授中国示范教学手术麻醉专家团队采访以及神经外科麻醉常见7大问题，一起来聊聊神经外科手术的“保护伞”——麻醉。

　　谈神经外科麻醉技术7大法则

　　美国加州大学旧金山分校麻醉与围术期医学科Adrian Gelb教授围绕神经外科手术中的7个问题，诊断和手术、患者的体位、术中失血量、术中是否发生脑缺血、是否需要神经监测、是否伴有颅内压升高、术后患者的去向，简明扼要地告诉读者麻醉医生需要在神经外科手术中做些什么？

　　1诊断和手术

　　各个医院的情况可能不尽相同，神经外科手术的种类也各不相同。举例来说，虽然在手术排表上都写着颅脑肿瘤，但可能是胶质瘤、垂体瘤也可能是多发肿瘤，急症手术麻醉医生也可能遭遇急性硬膜外血肿或急性硬膜下血肿，单单从手术排班表上的手术名称，麻醉医生很难了解患者疾病的具体情况。

　　2手术体位

　　神经外科的术式多，麻醉医生需要知道术种是什么、入路在哪里，患者需要摆怎样的手术体位。在一般的全麻手术中，患者大部分采取水平仰卧位，然而在神经外科手术中，患者经常采取俯卧位、侧卧位等不同的体位。麻醉医生在摆放体位的过程中要确保患者的舌体没有受压，因为插管后舌体容易脱出，压到牙齿会受到损伤。当患者采取俯卧位时，如果舌头压在牙齿上，术后舌体会严重肿胀。当患者腋部旋转时，要确保使用肩垫减压，避免神经受损伤。

　　3失血量

　　麻醉医生需要询问外科医生，让他们从CT和MRI判断血管的具体情况，对出血量做出估计。

　　4脑缺血

　　还没有人体实验证明麻醉药物或任何其他药物对神经外科手术患者具有脑保护作用，所以给药时只需要满足外科医生手术的需要，不需要用药来进行脑保护。

　　5神经电生理监测

　　神经电生理监测包括肌电图、脑电图、体感诱发电位和运动诱发电位。其中，诱发电位不同于其他监测手段。体感诱发电位通过刺激外周神经，然后由经大脑皮层接收信号；运动诱发电位通过刺激大脑皮层，信号经过脊髓然后由肌肉接收，回路上任何部位的干扰都会导致信号控制或丢失，如果感觉通路完整，诱发电位则能控制相关特异通路，所以脑缺血发生时需要涉及该通路从而监测变化。

　　诱发电位对麻醉药物敏感。毫无疑问，当麻醉医生给与患者麻醉药物后，他们进入睡眠，因为此时神经元进入睡眠状态，所以其传导也受到了控制。我们发现吸入麻醉药物对诱发电位的控制程度较高，七氟醚甚于地氟醚；异丙酚和右美托咪定对诱发电位的控制程度居中；镇痛药、氯胺酮、依托咪酯和利多卡因对诱发电位基本无明显控制。

　　6颅内压升高

　　在神经外科手术中，麻醉医生需要时刻关注颅内压是否伴有升高。如果患者的药代动力学稳定，那么静脉麻醉药如巴比妥类和异丙酚可以降低颅内压，但如果患者的神经系统严重受损并影响到机体的药物代谢，那么上述药物的优点则不能体现。七氟醚对颅内压影响较小，地氟醚和异氟醚对颅内压有升高作用，将吸入麻醉药物的浓度被调到大于0.5MAC或0.7MAC，效果将会显现。快速降低颅内压的技术掌握在麻醉医生的手上而非外科医生，所以麻醉医生在其中的作用至关重要。

　　7去向

　　这个问题麻醉医生在手术之前就应考虑在位，因为它影响到你的麻醉选择和手术管理。如果患者需要拔管回麻醉后恢复室（PACU），那么麻醉医生在手术结束需要确定患者完全清醒、气道通畅、对各种刺激反应良好；如果患者要带管回重症监护病房（ICU），那么麻醉医生需要检查气管插管的顺利性、确定转运过程中的监测、让患者处于的镇静状态。

　　听巴教授中国疑难示范手术团队专家

　　谈神经外科麻醉技术

　　苏州大学附属四医院麻醉医生专访

　　苏州大学附属四医院麻醉手术科主任李健

　　主任医师、医学博士，麻醉手术科主任。擅长各科危重病患者的麻醉、重症监护和治疗，对气道管理、脑外科和心胸血管外科麻醉具有丰富临床经验。

　　“我觉得我们的电生理团队和麻醉团队都是友善的，有什么问题及时沟通，可以得到及时处理，教授也是认可的。”，作为巴教授示范教学手术的技术后盾，多年的合作也使得巴教授和麻醉团队取得了格外的默契，而在巴教授手术中，他们也表示受益匪浅

　　▼苏州大学附属四医院（苏州市独墅湖医院）手术团队麻醉医生李健主任准备术中用药

　　巴教授在手术中有哪些不同的要求？

　　李健主任：我们也是在不断的进步。比如说巴教授可能对我们有些不同的要求或者更高的要求，我们也是尽量去符合他。你比如说一些止血药，包括容量的控制，他们不喜欢补液补得太多。补液补多了之后，脑水肿，以及中心静脉压会高，中心静脉压高了之后脑子容易肿胀。所以我们也是配合他们在做。比如我们做中心静脉压的监测，高要求的血液动力学的监测，尽量在这些监测到位的情况下少去补液。哪怕病人可能有些出血，我们让它容量稍微偏浅一点，但是又在一个顺利范围内，确定能够给巴教授手术提供比较好的条件。因为你脑子胀在那边，没法手术、暴露，包括术后的恢复等等都会有问题。

巴教授手术中与麻醉医生李健主任沟通

　　如何看待与INC巴教授的术中沟通与配合？

　　李健主任：我觉得挺好的（巴教授在术前、术中、术后和国内医生团队的交流），我觉得国内的脑外科青年医生都应该向巴教授学习。沟通是重要的。你不能说这个病人今天可能手术是比较复杂的，但是你啥都不讲，或者你就说这个很简单，你们有些东西也不用准备的，结果术中大出血或者什么就比较讨厌。所以我们实际上手术本身就有个要求，术前要三方顺利核查，包括手术的难点在哪里、预计手术时间多少、预计手术出血量是多少等等。这个沟通好的话，我们就会充分的做好准备，就不打无准备之仗。

　　术中的交流，他会问我们，这个病人现在心率情况怎么样？血压怎么样。术后每次手术台上下来，他都会到我们那边转一圈，他会问一下这个病人怎么样，你们觉得有没有什么问题？看一下，这些都很好。

　　苏州大学附属四医院麻醉手术科副主任侯长期医生

　　副主任医师、医学博士，麻醉手术科副主任。擅长各科危重病患者的麻醉、重症监护和治疗，对产科和心胸血管外科麻醉具有丰富临床经验。

　　在INC巴教授的案例中，他对于麻醉的习惯是什么？

　　侯长期副主任：巴教授一般都是需要有电生理监测。他甚至还讲，如果脑外科手术没有电生理监测，那是不人道的。他们提到很高的一个高度，这个电生理就对我们麻醉提出了更高的要求。首先麻醉深度不能太深，肌松要需要监测病人肢体运动的那些指标，尽量不要用肌松药，或者不要影响运动功能的监测。当然对于麻醉药的选择，像很多吸入麻醉药它都有肌松功能。所以我们静脉麻醉复合神经阻滞，尽量的减少对神经电生理的影响。我们甚至可以无肌松麻醉。

　　在和INC巴教授合作中，您对于麻醉上有什么新发现？

　　侯长期副主任：我们的确从巴教授和他的手术上学到了很多。因为我也去过德国，他们那里神经外科特点就是头皮阻滞是他们的常规，所以我们也把头皮阻滞运用于全部的脑外科手术，通过充分的多模式的镇痛来减少麻醉药物的应用，可以达到一个快速康复的效果。巴教授的确厉害。