揭秘脑膜瘤预后：首刀切除率是关键影响因素！

　　影响脑膜瘤预后的因素有哪些?

　　脑膜瘤术后患者究竟能活多久?

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　　INC国际神外大咖研究揭秘!

　　切除范围是重要的预后因素!

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希，“福教授”)曾检索了法国2007年至2017年间手术的所有脑膜瘤病例(法国国家健康数据系统SNDS数据库)，共28773名患者，对此进行了生存分析，并将研究成果发表于国际知名学术期刊《CANCER EPIDEMIOL》。

　　福教授的这项全国性的研究发现了28773名脑膜瘤患者(表1)，术后生存率研究结果为：

　　大约93%的患者术后可以生存5年，85%的患者术后可以生存10年。

　　患者中75%是女性，主要由于脑膜瘤女性发病率高于男性。

　　常见的位置是颅骨凸面(24.4%)和中颅底(21.7%)。

　　其中91.3%的肿瘤为良性，2.6%为恶性。

　　7.5%的患者因复发接受了再次手术，9.1%接受了放疗，3.2%接受了立体定向放射手术(如伽马刀等)。

　　中位随访时间为5.3年。福教授得出结论：在这项将近三万名脑膜瘤患者的研究中，脑膜瘤术后总体生存率是好的，在女性、年轻人以及凸面和良性肿瘤患者中预后更好(图1)。NF2患者预后较差。手术未切干净、需要再次手术或脑膜瘤没有被控制住，需要进行额外治疗的患者有进一步的死亡风险。可控的切除范围(EOR)是一个重要的预后因素。

▼表1:28 773名脑膜瘤患者

▼图1：kaplan-meier分析生存曲线

　　脑膜瘤生存率受哪些因素影响?

　　脑膜瘤治疗方案包括定期监测，手术切除，放疗(RT)，立体定向放射外科(SRS)，偶尔化疗，但完全切除仍是治疗方法 。

　　福教授结果表明，总生存期受许多因素的影响，如性别、手术年龄或级别。Corell等观察到，干预前有症状的患者总生存期较差。越来越多偶然发现的无症状脑膜瘤优先通过常规MRI监测进行保守治疗。治疗脑膜瘤的决定主要基于一个标准:肿瘤有症状吗?Corell等人的发现却恰恰相反。福教授建议在70岁以下偶然发现的脑膜瘤，只要表现出放射学进展，就应予以切除。

　　性别与年龄

　　在大多数全国性的研究中，性别与总生存期有关，与女性相比，男性的死亡风险增加，Yang等人的风险比(HR)为1.44.而Froelich教授的研究为1.57.毫无疑问，年轻人脑膜瘤手术后预后更好。Brodbelt等人研究，69岁以上的5年净生存率显著下降，男性低于83%，女性低于87%。这意味着，在70-79岁的男性中，27%的人在5年内死于颅内脑膜瘤，超过了预期年龄，可能是由于他们的脑膜瘤、治疗策略或并发症。

　　2型神经纤维瘤病

　　2型神经纤维瘤病是一种常染色体显性多发性肿瘤综合征，由位于22q染色体上的NF2肿瘤抑制基因突变引起。它的发病率为每25000例活产婴儿中就有一例，60岁时的发病率接近100%。病人易发生中枢神经系统病变。颅内脑膜瘤通常多发，发病年龄较轻，45 - 58%的患者发病，脊柱脑膜瘤约20%。此项研究中，NF2患者的预期寿命显著降低，死亡时的中位年龄为40岁。Otsuka等人也有类似的发现，他们得出结论认为，NF2患者的长期生存率欠佳，特别是那些在25岁之前就开始出现症状的患者。

　　脑膜瘤组织病理学分级

　　据报道，良性脑膜瘤的相对生存率从东欧的79.5%到北欧的93.4%不等。在之前一项单纯针对良性脑膜瘤的研究中，福教授发现5年复发或脑膜瘤相关死亡的风险为16.2%，5年总生存率为86.1%。对于非典型脑膜瘤，5年总生存率范围为75.9%-93.6%。

　　与其他颅内肿瘤(如胶质瘤)一样，脑膜瘤的组织病理学特征可能会发生变化，且不固定。这项研究证实进展性脑膜瘤预后较差。由于只有一些肿瘤经历了侵袭性转化，可能存在遗传易感性或其他因素影响这种突变，如放疗(<0.001)。

　　脑膜瘤位置与切除率对预后的影响

　　大多数脑膜瘤位于颅内(约90%)，凸面是最常见的部位，占肿瘤的四分之一(24.4%)。根据定义，矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤至少侵犯或触及上矢状窦(SSS)。由于其位置靠近SSS、相关桥静脉以及紧密接近大脑功能区，因此没有永久性神经缺损的根治性手术可能很难实现。

　　与上矢状窦后三分之二相比，上矢状窦的前部通常可以以最小的并发症进行切除。当肿瘤位于凸面上时，通常可以实现完全切除。浸润周围神经和血管结构的肿瘤可能更难治疗。因此，矢状窦旁和镰状窦脑膜瘤与复发风险增加相关，从而降低生存率。此外，颅底肿瘤，如海绵窦或岩斜脑膜瘤，以及有骨侵犯的肿瘤，安全全切难度大。

　　自1957年Donald Simpson发表创新性文章以来，人们普遍认为手术切除的完整性是复发和生存的有力预测因素。这方面常仍然使用Simpson分类。然而，在临床试验中，切除范围(EOR)通常被定义为大体总全切除(即无残余实体肿瘤)或次全切除。这一定义已被欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)和放射治疗肿瘤组(RTOG)等研究组织采用。

人们普遍认为手术切除的完整性是复发和生存的最有力预测因素。

　　脑膜瘤手术的基本原则是进行低并发症发生率和保护神经功能大限度的安全切除。虽然目的是大体全切除(所有累及到的硬脑膜和骨)，但切除范围(EOR)取决于肿瘤的位置、一致性、大小和邻近或累及关键的神经血管结构。虽然切除范围(EOR)是唯一可改变的复发风险因素，但努力实现全切除不应该是以神经系统或认知功能为代价。当不能切除时，应试图计划进行次全切除以保护神经功能。残留的脑膜瘤可以随后监测或采用术后适形分割放疗或立体定向放射外科治疗。

　　成功的手术可以达到两个目标——缓解神经症状和肿块占位效应，并为诊断提供组织。应在手术前与患者充分讨论手术风险，包括特定部位的风险和更普遍的风险，如癫痫发作和脑积水。仔细的术前计划，留意神经血管解剖，将最大限度地提高手术成功和减少并发症发生率。需要特别注意的是神经认知障碍，这可能存在于很大比例的患者中。手术可以缓解。另一方面，术后神经认知障碍是一个重大的手术风险。

　　复发或肿瘤残余再次治疗预后更差

　　尽管脑膜瘤患者的生物学行为通常不活跃，但其治疗结果偶尔可能很差，在本研究中，需要再次手术或放疗的患者由于侵袭性疾病或脑膜瘤部位导致不太可能完全切除而生存率降低。因复发或肿瘤残留进展而进行的重做手术或放疗与受损生存率相关约两倍。一旦肿瘤复发，就不太可能治好。因此，脑膜瘤的初次治疗至关重要。

　　总结

　　脑膜瘤的预后情况受多种因素影响，除去性别、年龄、NF2、病理学分级、位置等，切除率是唯一可控因素。良性脑膜瘤即便长在矢状窦旁和大脑镰旁等复杂位置，只要做到安全全切，5到20年可能都不会复发，可以延长生存期，甚至达到治愈效果。如果切不干净，短则3个月到半年就会复发，长则1年到3年不等。手术全切肿瘤，可缓解症状、避免复发，是有效的方法。

　　寻找国际知名神经外科大咖的手术治疗，为的就是对于高难度手术的高切除率、低风险、低副作用。此外，脑膜瘤如果第一次手术能够安全全切，那么复发的可能性就越低，无进展生存期(PFS)就越长，总体预后(Prognosis)和总生存期(OS)就越好，避免术后神经功能损伤、恢复不佳的经济及社会心理负担等，生活质量更大程度地得到保障。

　　参考资料：Sebastien Froelich.A nationwide population-based study onoverall survival after meningioma surgery.Cancer Epidemiology 70 (2021) 101875

　　国际脑膜瘤手术大咖福教授

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