紧急！脑动脉瘤破裂危及生命：开颅 VS 介入，哪个才是更优解？-国际神经外科医生集团

　　被检查出脑动脉瘤，更可怕的是它早已破裂出血、危及生命!

　　这时医生告诉你：手术刻不容缓，治疗方案一般有两种，选择开颅还是介入?

　　根据2024版中国破裂颅内动脉瘤的临床诊疗指南，蛛网膜下腔出血患者应在出现症状后尽早进行手术闭塞破裂的动脉瘤，以改善预后。实际上，这不仅仅针对已破裂动脉瘤，对于未破裂动脉瘤来说，手术选择开颅还是介入也是一个十分重要的问题。

　　国内外神经外科医生早已形成共识：

　　并非所有的动脉瘤都合适栓塞，手术夹闭也不能解决所有动脉瘤，二者互为补充。

　　总体来说，开颅手术(包括动脉瘤夹闭术、动脉瘤孤立术、血管搭桥术)费用较低，复发率低，在夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。但是缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，并发症略高，对主刀医生的技术和经验要求较高。

动脉瘤：开颅 VS 介入

　　血管内介入(包括栓塞、支架)则相对安全、手术时间短、损伤小、恢复快，且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但是缺点是费用高、复发率和再出血率高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要长时间服用抗血小板药物。

　　一、开颅手术 & 血管内介入，脑动脉瘤治疗的“左右手”

　　很多人认为动脉瘤还未破裂就不需要急着治疗，再等一等也可以，然而事实是，未破裂动脉瘤存在未来破裂出血的风险，但风险程度不一，取决于动脉瘤的大小和位置等因素。血管内介入治疗或手术修复是预防已破裂动脉瘤再出血和进一步出现并发症的有效治疗，这两种治疗也用于部分未破裂脑动脉瘤患者，以预防蛛网膜下腔出血，但二者的目的都是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外。

　　血管内介入

　　1990年代早期，血管内介入治疗引入了电解可脱性弹簧圈。单纯的弹簧圈栓塞术是在患者的大腿根部穿刺血管，将管子放入动脉瘤内，再填入弹簧圈从而使弹簧圈周围形成局部血栓，以达到闭塞动脉瘤的治疗效果。随着技术的发展，正在研究的新技术还包括支架辅助弹簧圈栓塞术、球囊辅助弹簧圈栓塞术、血流导向装置和血流阻断装置，以及包括液态材料在内的新型栓塞材料，这些新技术也许会使之前认为不适合治疗的动脉瘤有望得以治疗。

　　开颅手术

　　随着显微外科技术的发展，由经验丰富的外科医生对脑动脉瘤行手术处理是一项安全有效的操作，此方法同样适用于动脉瘤未破裂患者和蛛网膜下腔出血患者。

　　主要操作是在脑组织之间的自然间隙分离脑组织，从血管外暴露动脉瘤，再用一种特制的夹子夹闭瘤颈(动脉瘤泡和脑血管连接的部位)，这样血流就不会再进入动脉瘤，从而达到治疗目的。这种方法从1960年就已开始，效果也在不断进步。目前开颅手术主要包括瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、血管搭桥术等。

　　二、治疗时机和选择，看看研究结果怎么说?

　　脑动脉瘤可能破裂引起蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)，这已经是一个普遍的认知，而蛛网膜下腔出血通常是灾难性事件，死亡率和并发症的发生率都很高。即使是未破裂的脑动脉瘤，在临床上也可能表现为对邻近神经结构的占位效应，或可能因其他体征被偶然发现。

　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的再出血发生率为8%-23%。大多数研究发现蛛网膜下腔出血后24小时内的再出血风险较高，尤其是初始出血的6小时内。只有治疗动脉瘤才能有效防止再出血，颅内动脉瘤破裂后的手术时机仍存在争议，但是早期手术的益处包括防止再出血和处理血管痉挛。

　　低分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者(Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅲ级)早期(出血后24-72小时内)进行开颅手术是普遍认可的治疗方法，绝大多数患者可以获得满意的结局，70%-90%的患者神经功能恢复良好，死亡率为1.7%-8%。

　　然而，高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者(Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级)的预后不良，这些患者的治疗需进行个体化决策。对于这类患者，早期手术可能比延迟 10-14 日手术更复杂，且血管内治疗也可能是侵入性更小且通常是确定性的治疗方式。

　　采用弹簧圈栓塞术治疗可能获得相当甚至更好的结果。ISAT研究是早期比较开颅夹闭和血管内介入治疗的多中心随机对照临床试验，该试验在 42 个神经外科中心随机抽取了 2143 例患者，并随机分至夹闭组或血管内弹簧圈栓塞术组。

　　最初 1 年的结果显示，介入组的致残率和致死率、癫痫发作率、严重的认知功能下降风险、生活不能自理的发生率均低于开颅夹闭组，造成以上差异的原因可能在于介入组的并发症较低。但是，介入组的晚期再出血率(2.9%)较开颅组高(0.9%)。

　　随后，2020年针对 29 项 ISAT 后研究的分析发现，血管内介入治疗的不良事件更少。该研究与早期 ISAT 研究之间有一致的结果：在动脉瘤性蛛网膜下腔出血后 1 年时，血管内栓塞的结局优于外科夹闭。5 年后，不考虑治疗前死亡率，血管内栓塞和外科夹闭之间的差异并不显著。外科夹闭组治疗前因治疗时间延迟导致死亡人数较多，突出了破裂动脉瘤尽早实施治疗对预防早期再出血来说十分重要。

　　对于未破裂动脉瘤，手术治疗是接受确定性治疗患者的常用方法。临床研究发现，与手术夹闭相比，血管内技术的并发症发生率和死亡率似乎更低，而且在未破动脉瘤治疗中的作用越来越重要。

　　三、“左右”两条治疗之路各有什么并发症威胁

　　动脉瘤手术治疗相关的风险包括脑回缩、暂时动脉闭塞和术中出血所致的新发或加重的神经功能障碍。在脑动脉瘤治疗后再破裂(CARAT)研究中，711 例手术夹闭治疗患者中有 19% 发生了术中动脉瘤破裂，与围术期死亡和残疾有关。一项回顾性研究显示，143 例患者中有 29 例(20%)发生了手术操作相关并发症，但其中22例(76%)的功能结局良好。

　　血管内弹簧圈栓塞术的并发症包括血栓栓塞和术中动脉瘤破裂，与未破裂的动脉瘤相比，这两种并发症在破裂动脉瘤中均更常见。一项研究显示，血管内治疗的动脉瘤中，血栓栓塞的发生率为12.5%。动脉瘤>10mm、瘤颈>4mm是该并发症的危险因素。

　　在 CARAT 研究中，弹簧圈栓塞治疗的 299 例患者中，有 5% 发生了术中动脉瘤破裂，这类患者更可能出现围术期死亡或残疾。危险因素包括动脉瘤较小、位于大脑中动脉、破裂状态，以及有无高血压。

　　值得注意的是，与夹闭的动脉瘤相比，弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤也更可能复发和其他干预，如长期药物治疗等。

　　Akitsugu Kawashima 教授(日本)

　　国际知名脑血管病搭桥手术专家

　　国际烟雾病手术大咖

　　日本杰出的脑脊髓血管病开颅和介入“双栖”手术专家

　　圣路加国际医院神经外科主任(2023年7月-至今)

　　东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主任(2013-2023)

　　擅长领域：川岛明次教授是一位在血管神经外科领域享有盛誉的专家，是少数同时掌握开颅和血管内介入治疗脑及脊髓血管病的杰出专家。川岛教授对巨大颅内动脉瘤、动静脉畸形、海绵状血管瘤及缺血性脑血管病(如烟雾病、颈内动脉闭塞)的诊断和外科手术治疗拥有丰富的临床经验，尤为擅长脑血管搭桥术、颅内动脉瘤夹闭/栓塞术及颈动脉内膜切除术等，在大量为儿童甚至婴儿进行的脑血管搭桥手术案例中取得了显著的疗效。此外，在颅底肿瘤、脑积水等神经外科疾病的诊断和治疗上，川岛教授也有独到见解。

　　参考资料：

　　[1]uptodate：脑动脉瘤的治疗

　　[2]Molyneux A, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267–1274.

　　[3]Golnari P, et al.Volumes, outcomes, and complications after surgical versus endovascular treatment of aneurysms in the United States (1993-2015): continued evolution versus steady-state after more than 2 decades of practice. J Neurosurg. 2020 Feb 7:1-14.

　　[4]Chai, C. L., et al. (2020). Endovascular Intervention Versus Surgery in Ruptured Intracranial Aneurysms in Equipoise: A Systematic Review. Stroke. a