与瘤共存？还是直接KO？这种脑瘤早期手术10年生存率达93.2%

　　有人问，哪些肿瘤患者适合“与瘤生存”?

　　我们不能一概而论地“与瘤共存”!很多人一见到医生就说，我要“与瘤共存”、“与魔共舞”，不用手术!却不知这个“与瘤共存”是有条件的。

　　“与瘤生存”，顾名思义，即患者体内仍有肿瘤存在，但能够继续生活下去。这通常指的是在肿瘤无法消灭的情况下，通过治疗和管理，使患者能够与肿瘤共存，保持良好的生活质量。其实，一些慢性疾病，在无法治愈的情况下，但通过药物和生活方式的调整，可以控制病情，不影响患者的正常寿命。

　　很多人肯定会说，这太好了，如果脑瘤也能做到这样，那就不用担心了。但实际上，是否适合与瘤生存，需要根据患者的具体情况来判断。

　　1、大多数良性脑瘤其实不需要带瘤生存。比如毛细胞型星形细胞瘤是局限性肿瘤，若完全切除，通常可治愈。因此如果可以做到不带瘤生存，可以做到治愈，也就是无瘤生存，无病生存，那为什么还要带瘤生存?能够考100分，何必考虑如何考60分?

　　2、然而，对于某些特殊情况，如患者年龄过大、身体状况无法耐受手术等，那怎么办?只能降低目标，不是为了治愈，而是尽可能控制肿瘤，让生存时间更长，也就是说，只能追求带瘤生存的。就像本来是可以考到100分的，但他因不可抗力因素，无法参加考试，那就只能退而求其次。

　　3、其实，恶性胶质瘤手术也尤其重要，比如，儿童颅内室管膜瘤的长期生存率较低，约80%的复发为局部复发(部复发是指肿瘤作为原发癌在相同的部位或其附近再次生长)，这提示最大程度安全切除肿瘤至关重要。尽管报道的获益程度不同，但所有研究都表明可接受肿瘤全切的患儿预后更好。

　　如果可以“无瘤生存”不是更好吗?

　　与无法手术的胶质瘤患者相比，当手握“好牌”——得知可以成功手术时，又是何其幸运。然而，他们却不愿意手术，为什么?这一切源于对手术作用认识不足：

　　▶无症状或者体检发现的低级别胶质瘤患者，惧怕手术风险，担心切不干净，害怕术后比术前情况更差，害怕复发、甚至害怕手术刺激肿瘤生长……因此，一直观望，耽误病情。点击阅读：从低级别胶质瘤恶化成高级别胶质瘤，居然只用了……

　　▶初发高级别胶质瘤患者，因为预期生存期不超过1.5年，不愿意手术，一部分患者错失了延长生存期的最佳机会。

　　▶切除程度上，存在一种情况：反正手术不能治，切除程度基本过得去就行了，没有做到安全切除，给后续治疗带来较大压力。

　　但是，手术切除一直是与胶质瘤打的第一仗。第一仗的战况至关重要，关乎胶质瘤全程管理的艰难程度、患者生活质量和生存期。尤其对于疑难位置患者，例如脑干、丘脑、功能区、脊髓等，选择一个技术高超，能够最大程度安全手术的主刀医生至关重要。点击阅读：“医生，我的脑瘤手术成功率有多大?”7大影响因素了解一下!

　　一、手握“好牌”如何先拔头筹?

　　01. 胶质瘤第一次手术至关重要

　　时间就是生命，“死亡恶魔”脑瘤当前，到底首选手术还是放化疗?这些成为摆在脑瘤患者面前的“终极拷问”。如何在这场战争中赢得胜利，如何获得更好临床生存周期?

　　关于脑胶质瘤，美国NCCN、欧洲EANO、中国胶质瘤诊疗指南等国际治疗规范指南均指出，脑胶质瘤应以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。脑胶质瘤手术治疗原则是大范围安全切除，其基本目的包括：解除占位征象和缓解颅内高压症状;解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状，如继发性癫痫等;获得病理组织和分子病理，明确诊断;降低肿瘤负荷，为后续综合治疗提供条件。各种术中神经导航/术中核磁/术中神经电生理检测技术发展，开颅手术在显微手术时代准确性、安全性、有效性越来越高。

　　▼美国NCCN中枢神经系统癌症治疗指南节选

　　▼EANO欧洲神经肿瘤学会局限性星形胶质细胞瘤、胶质神经元和神经元肿瘤的指南(2022)

　　指南指出在可行的情况下，全切是延长生存期和实现长期癫痫控制的重要的治疗方法。3级和未完全切除的2级肿瘤应考虑适形放疗。在复发肿瘤中，再次手术和放疗(包括立体定向放疗)可能是有用的。

　　▼2022年版脑胶质瘤诊疗指南

　　02. 手术究竟有哪些益处?

　　1)低级别胶质瘤(如：毛细胞型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜下瘤等)安全全切，预后患者通常可解除或缓解术前症状，获得长期生存的治疗效果，也无需放化疗。

　　2)高级别胶质瘤，肿瘤切除程度是高级别脑胶质瘤的独立预后因素之一。强烈推荐最大范围安全切除，预后患者通常可缓解术前症状;明确病理诊断，为辅助放/化疗创造条件;延长术后复发时间和生存期，提高生存质量。

　　3)无法明确诊断的神经外科疾病患者，开颅手术的意义，第一个是得到足够多的组织去明确这个诊断，才能制定有效的治疗方案。第二个是，安全前提下尽量切除更多的肿瘤。

　　INC旗下组织世界神经外科顾问团成员、美国神经外科学会主席Mitchel Berger教授联合多位教授，基于从美国、法国、意大利三个国家，四个专门的神经肿瘤学中心收集临床数据，以确定影响早期接受无症状LGG手术的患者的预后和存活率的因素。研究发现：对于无症状低级别胶质瘤患者而言，早期手术是有益的，并且正在成为提高无症状患者生存预后的临床选择。在这项研究中，基于外科偶发性低级别胶质瘤的大型队列，10年估计总存活率(OS)为93.2%。

论文截图

　　二、当被告知“不建议手术”，又该如何?

　　既然治疗规范上第一步骤都是建议做手术，然而现实情况是：很多胶质瘤患者会被告知“手术风险高，有一定致残概率”，甚至直接被告知“不建议手术”。这到底是为什么?总结下来是以下两大原因：

　　①位置复杂、手术难度大：当脑胶质瘤位于脑干(延髓、中脑、桥脑)、丘脑、胼胝体、松果体区、视神经、脊髓内等高难度复杂部位时，因其位置深在、解剖结构复杂，且其间密集着很多重要的神经核团，从而导致手术难度极大。其主要难点在于需要正确判断和掌握手术切除的范围、深度，并能精准辨识且避开功能区。

　　②高风险、高致残率：高难度在某种程度上也就意味着高风险，手术中不能有一丝一毫的偏差，如若不然，患者患者将会面临偏袒、癫痫、失禁、失语等诸多术后并发症。

　　到底能不能手术，医生和患者关注的无非是疗效与风险，即“有效率”与“致残率”。有效率高，副作用小，患者会毫不犹豫选择;而往往这两个都不好确定，或很难兼得，导致患者十分纠结。如果有效率高，副作用也不小，医生就会建议患者“风险高(说白了就是瘫痪的风险高)，不建议手术”。

　　延长生存期大挑战：敢向“禁区”动刀

　　其实，脑胶质瘤手术的风险问题涉及到很多综合因素，包括肿瘤生长部位、患者整体状况、医疗技术及专家水平等等。那些陷入困境的患者，其实往往是四处求医无门。这个时候，患者和家属不妨打开思路，那国际上的脑肿瘤手术大咖，是不是也要问一问：真的不能手术吗?

　　INC国际教授疑难位置脑胶质瘤部分案例

　　(点击文章标题可跳转阅读患者案例详情)

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　　01. 放化疗为何难以发挥关键效果?

　　①放疗并发症——损伤神经，甚至导致肿瘤恶化升级

　　仅以放化疗无法使肿瘤消失的，尤其放化疗在杀害瘤细胞时，对正常组织也伤害很大，有许多化疗副作用，可谓“杀敌一千，自损八百”，随着疗程进程，会导致急性和远期并发症，影响生存质量，有时是不可逆的。尤其是对于神经系统仍在发育的婴幼儿。颅脑放疗的并发症可归纳为以下3个阶段。

　　●急性反应：在治疗过程中出现，由脑损伤所致的炎症和水肿引起。症状包括头痛、恶心、嗜睡、局灶性神经功能障碍和发热。

　　●早期迟发性反应：在放疗结束后数周至3个月发生。包括：暂时性神经麻痹;嗜睡综合征，表现嗜睡、笨拙、认知功能减退、困倦、恶心、呕吐、厌食和易激惹。

　　●晚期反应：在放疗结束后>90日发生，通常不可逆。其原因是受到最大剂量照射的肿瘤部位或其附近出现放射性脑坏死、弥漫性白质损伤(如白质脑病)、继发性恶性肿瘤和血管病变。一般表现为神经认知功能受损、社交和行为异常。

　　放疗甚至还会导致胶质瘤恶化!

　　Nature genetics—放疗在杀死癌细胞的同时，也会加重肿瘤恶化!!放疗会增加DNA的缺失并和胶质瘤患者的不良预后相关。

　　根据肿瘤位置和照射野不同，也可能出现其他并发症，例如听力障碍、下丘脑和垂体内分泌疾病，以及白内障、视神经病变、视网膜病变或皮质盲导致的视力障碍。

　　②放疗——只有一次的机会

　　一般情况下，放射治疗一个人一辈子只能做一次。一般不能进行二次放射治疗，除非第一次放射治疗剂量不足，因为脑组织对放射治疗有一定的耐受剂量，超过这个剂量会对正常的脑组织造成一定的损害，所以不能进行二次放射治疗。

　　▼高级别胶质瘤治疗指南推荐

　　▼低级别胶质瘤治疗指南推荐

　　③血脑屏障会阻碍药物到达大脑病变区域发挥治疗作用

　　血脑屏障是指脑毛细血管壁与神经胶质细胞形成的血浆与脑细胞之间的屏障和由脉络丛形成的血浆和脑脊液之间的屏障。血脑屏障能够阻止某些有害物质、亲水大分子物质经过血液循环进入脑组织，同时也可以维持脑组织所需的氧气、营养物质等。

　　但血脑屏障在免疫反应过程中也有一定的影响，如在肿瘤免疫反应过程中血脑屏障会阻止免疫细胞进入脑组织，使得大部分免疫细胞均无法透过血-脑屏障，只有少量天然免疫细胞可以顺利通过，但不足以引起级联放大式的免疫应答。使得以注射外源性抗原引起机体对肿瘤的特异性免疫反应的主动免疫治疗胶质瘤存在一定的局限性。

　　目前，脑胶质瘤的治疗方法主要还是以手术和放化疗为主，药物的靶向治疗和免疫治疗选择较少，且目前大部分针对胶质瘤的靶向治疗临床研究都提示疗效有限。

　　02. 胶质瘤一旦复发，还有手术机会吗?

　　胶质瘤如果不幸复发，二次手术仍然是重要且有效的治疗手段。胶质瘤复发的手术原则是大范围安全切除，手术目的和原则包括：

　　1)获取组织学和生物学信息，确定是复发还是假性进展，很多复发的胶质瘤恶变升级，需要再次的病理结果明确诊断。

　　2) 解除占位效应，减小肿瘤负荷，缓解症状。

　　3) 术中导航、术中神经电生理监测等有助于实现最大范围安全切除复发脑胶质瘤。

　　4) 为后续放化疗做好基础，手术是整体效果的保证，尤其复发瘤体存在明显病灶增大占位明显时，只有手术才能及时高效解除病变的压迫对神经的损伤，或者当病变升级时，需要再次明确病理及基因检测结果，以便寻找最合适的靶向治疗。

　　5)总之，复发脑胶质瘤的手术治疗必须个体化，应该考虑患者年龄、临床功能状态、组织学类型、初始治疗反应、复发类型(局部还是弥漫性)、第一次手术和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等。

　　胶质瘤手术治疗总结

　　在以往的案例研究中，低级别胶质瘤如毛细胞型星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜下瘤等，通常全切可获得长期生存的治愈性治疗，高级别胶质瘤预后相对较差，但最大程度安全切除后，辅助系统的术后治疗，也有机会获得长期生存。因此，不管是低级别还是高级别胶质瘤，首先要寻求佳的手术切除方案，达到尽可能地全切，大程度控制肿瘤复发和提高预后效果。尽管有些胶质瘤长在脑干、丘脑、视神经或基底节等复杂位置，但在当前医疗技术水平下，国际专家已经能够突破“手术禁区”，尽可能实现肿瘤全切，为患者争取长期生存且保证术后生活质量的良好预后。