得了前床突脑膜瘤怎么办？国际颅底大咖联袂解读

　　前床突脑膜瘤(anterior clinoidal meningioma，ACM)，又称蝶骨嵴内侧型(床突型)脑膜瘤，通常位于前床突及蝶骨嵴内侧1/3.

　　由于肿瘤倾向于向前床突及蝶骨嵴外侧延伸，前床突脑膜瘤会侵犯颈内动脉及其分支、海绵窦等重要血管结构，同时肿瘤与视神经、动眼神经的紧密关系更增加了手术难度。

　　尽管颅底显微外科技术进展迅速，但如何完全、安全地切除前床突脑膜瘤对于神经外科仍然是一个巨大的挑战。

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员，世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder(施罗德)教授和世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(“福教授”)共同参与了EANS的前床突脑膜瘤的手术治疗共识解读。

《Surgical management of anterior clinoidal meningiomas: consensus statement on behalf of the EANS skull base section(前床突脑膜瘤的外科治疗：EANS颅底分会共识声明)》

　　一、前床突脑膜瘤的临床表现

　　常见的临床表现是视觉障碍和头痛。

　　前床突脑膜瘤引起的视力下降，通常是由于随着肿瘤的增大，压迫视神经，相应的神经功能也会逐渐减退。从开始的视物模糊、渐进性发展为光感消失、甚至只能看见手指，以至于失明。

　　其他临床症状通常与肿瘤的大小及其波及部位有关：

　　肿瘤延伸至海绵窦区域可能导致相关的颅神经病变。

　　肿瘤延伸至颞中窝，可压迫颞叶引起癫痫发作，甚至可压迫脑干，导致偏瘫。

　　部分伴有明显的蝶翼骨质增生的患者可能伴有眼球突出和眶痛。

　　与所有脑膜瘤一样，前床突脑膜瘤在女性中更为常见。

　　二、前床突脑膜瘤的分类

　　根据对手术结果和对肿瘤起源部位和肿瘤与颈内动脉及其分支的粘附性的观察，即肿瘤和血管之间是否存在蛛网膜界面(蛛网膜界面是否存在取决于肿瘤起源的部位及肿瘤与颈动脉池外的很短的硬膜内颈动脉段的关系)，Al-Mefty将前床突脑膜瘤分为三型。这种分类已被广泛接受。

　　Ⅰ型：近侧起自颈内动脉池末端的、直接包绕颈内动脉的蝶骨嵴内侧脑膜瘤归为Ⅰ型;Ⅰ型前床突脑膜瘤位于蛛网膜外，更容易与颈内动脉相粘连，手术更难切除，肿瘤的次全切除和复发率更高。

　　Ⅱ型：起源于床突的幕上部分、肿瘤与颈内动脉间有蛛网膜者为Ⅱ型;Ⅱ型肿瘤被动脉池周围蛛网膜包裹，这阻止了与颈内动脉外膜之间紧密粘连。这使肿瘤更容易与颈内动脉壁分开，也更容易做到全切除，复发率较低。

　　III型：起源于视神经孔区域并向视神经管延伸，与颈内动脉间有蛛网膜相隔，但和视神经、视交叉间无蛛网膜相隔。由于它们在视神经管区域内的生长模式，这些肿瘤在早期就有症状，在它们变得很大之前就被诊断出来，这与I型和II型肿瘤不同。

　　决定切除质量和术后并发症的主要因素似乎是肿瘤与血管外膜和海绵窦浸润之间的密切关系。鼓励在描述肿瘤时考虑这些细节。(C级和专家意见)。

　　三、前床突脑膜瘤的诊断

　　文献支持使用完整的术前神经放射学检查，包括MRI、CT扫描、CTA和/或MRA。

　　现在常规进行对比增强MRI，以研究肿瘤与周围解剖结构、视管和眶上裂侵犯、血管包裹和海绵窦侵犯的关系。测量肿瘤体积通常是评估非常小的肿瘤的手术适应症的重要参考，也有助于评估手术和/或放射治疗的疗效。高质量的T2和T1成像技术(CISS和VIBE)可用于增加视神经管和海绵窦内肿瘤扩展的可视化。

　　术前CT可以帮助明确肿瘤内是否存在钙化，是否存在更坚固和纤维状的肿瘤。骨窗CT还可以帮助明确肿瘤起源部位、及判定是否存在骨质增生，该部位的骨质增生程度从轻微到严重不等。此外，CT还提供了关于前床突解剖、其气化、颈动脉床突孔的存在和周围骨结构的重要信息。

　　在目前的实践中，可以在选定的情况下考虑DSA。(C级)

　　四、前床突脑膜瘤的治疗

　　因为前床突脑膜瘤多包绕颈内动脉(ICA)及其分支大脑中动脉(MCA)，并侵入海绵窦和视神经管。在很多情况下，肿瘤与颈动脉紧密黏附，因此即使在经验丰富的手中也很难完全切除肿瘤。

　　前床突磨除技术是目前治疗前床突脑膜瘤的重要技术之一，具有显著优势。脑膜瘤的早期断流术、早期视神经减压、减少视觉通路的操作以及ICA和视神经的早期识别，减少了损伤这些结构的可能性。此外，除了增加从颈内动脉腔中切除肿瘤的途径外，它还可以提供进入颈内动脉床状段的途径，用于近端控制。

　　硬膜外前床突切除术：

　　对于有适应症的病变，磨除的技术和范围很少有变异。

　　在硬膜外间隙对蝶骨嵴内侧部和前床突进行充分骨质磨除，硬脑膜起到了保护硬膜内神经血管结果的作用。

　　尤其适用于蝶骨嵴内侧型脑膜瘤，术中早期即可实现控制肿瘤基底和视神经减压的目的，可切除肿瘤浸润化的前床突，而对视神经的早期减压也可减少在处理肿瘤主体过程中对神经的牵拉损伤。

　　硬膜内前床突切除术：

　　对于有适应症的病变，磨除的技术和范围有很大的选择性。

　　需要切除的前床突骨质较少，但磨除骨质时，有损伤周边硬膜内结构的风险。

　　适用于眼动脉和床突旁动脉瘤的夹闭，磨除范围可根据实际需要而定。由于直视硬膜内结构，故可避免导致动脉瘤术中破裂的操作。

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