腰椎脑脊液引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的疗效​——INC国际大咖之施罗德教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）团队发表研究《Effectiveness of Lumbar Cerebrospinal Fluid Drain Among Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage》（腰椎脑脊液引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者中的疗效），以下为研究内容概述。

　　由颅内动脉瘤破裂引发的蛛网膜下腔出血属于致死致残率极高的脑卒中类型。数十年来，基底池积血所触发的脑血管痉挛始终被认为是迟发性脑缺血的核心病理机制。约70%的蛛网膜下腔出血患者会出现血管痉挛现象，其中高达40%的病例会继发脑梗死，部分患者甚至在无血管痉挛情况下也可发生梗死。然而，针对大脑血管痉挛的常规治疗并未显著改善死亡率或功能预后。钙通道阻滞剂尼莫地平虽不影响脑血管收缩，但能使不良结局风险降低三分之一。当前标准治疗方案为出血后24-48小时内通过外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞处理责任动脉瘤，若两种方法均适用则优先选择栓塞术。通过外科手术、脑池引流或脑室外引流清除基底池积血（血管痉挛诱因）的尝试效果存在差异。回顾性研究显示"预防性腰椎脑脊液引流"与良好预后相关，其作用机制可能在于利用重力加速血液及其降解产物的清除。但前瞻性LUMAS试验对210例患者进行随机分组后未能证实腰椎引流获益，事后分析提示该研究纳入的患者病情较轻、不良结局风险较低，可能导致检验效能不足。

​研究设计与方法​

　　为此研究团队设计EARLYDRAIN试验，旨在探究腰椎脑脊液引流对动脉瘤破裂患者的疗效。研究假设早期腰椎引流能改善蛛网膜下腔出血患者预后，并以6个月时改良Rankin量表评分作为主要终点指标。EARLYDRAIN试验为一项实用性、多中心、平行分组、开放标签的随机临床试验，采用终点盲法评估。研究在德国、瑞士和加拿大的19个中心开展，首例患者入组时间为2011年1月31日，末例入组为2016年1月24日，共完成307例随机化。随访于2016年7月结束，病例报告表缺失数据查询补录于2020年9月完成。20例随机化无效（主要原因为未签署知情同意书），符合纳入排除标准的患者均纳入意向性治疗分析，仅在进行符合方案集敏感性分析时排除患者。最终287例不同临床分级的急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血成年患者纳入分析，所有患者均在48小时内接受动脉瘤夹闭或栓塞治疗。

​研究结果​

　　287例患者中女性197例（68.6%），中位年龄55岁（四分位距48-63岁）。腰椎引流中位启动时间为出血后第2天（四分位距1-2天）。6个月时，腰椎引流组47例（32.6%）与标准治疗组64例（44.8%）出现不良神经功能结局（风险比0.73；95%CI 0.52-0.98；绝对风险差-0.12；95%CI -0.23至-0.01；P=0.04）。引流组患者出院时继发性梗死发生率更低（41例[28.5%] vs 57例[39.9%]；风险比0.71；95%CI 0.49-0.99；绝对风险差-0.11；95%CI -0.22至0；P=0.04）。不良事件记录显示：1例患者出现脑室外引流与腰椎引流间颅内压梯度差>5mmHg，遂终止腰椎引流；1例发生腰椎引流管入口局部皮肤感染，需手术清创；1例出现引流管断裂，需手术取出。多变量分析表明，脑室外引流是唯一与感染发生相关的独立危险因素。

​结论​

　　对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，预防性腰椎脑脊液引流可有效减轻出院时梗死负荷，并降低6个月不良预后发生率。本研究结果支持在标准治疗方案基础上联合腰椎引流术的临床价值。