微创经鼻内镜手术≠无损伤，失去嗅觉、鼻腔结构损害、大出血…居然会有这些并发症

　　经鼻内镜手术就是微创？是不是没有多大风险？术后恢复就很快？

　　◆“没想到术后味觉和嗅觉没有了，只能用嘴巴呼吸，无法安睡…..”

　　◆“垂体瘤经鼻蝶手术后反复鼻腔流水，去医院取鼻子里的纱布，脑脊液完全漏了，医生说那个漏口没长好，又做了修补手术。”

　　◆“经鼻内镜手术后鼻子总是出血，不敢打喷嚏，不敢咳嗽，还能怎么办？”

　　◆“手术后垂体功能受损，内分泌紊乱，只能不停跑医院抽血化验调整激素，整个人折磨得苦不堪言”

　　◆“做完手术当天发高烧，颅内感染，持续发烧十几天，还面临脑脊液漏、激素失调、尿崩的问题。持续的漏液有很大的感染风险，在医生建议下，进行了2次的颅底重建脑脊液鼻漏修补。”

　　……

　　经鼻内镜微创手术切除肿瘤是目前颅底脊索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、颅底脑膜瘤的主要手术方式，是中央颅底，中线附近，内镜手术优势明显。神经内镜是现代科学技术为神经外科医生带来的一双“慧眼”。经鼻入路可通过鼻腔自然通道直接到达瘤体，可避免牵拉脑组织，同时可减少损伤肿瘤周围重要结构的风险，深受患者和医生欢迎。但是经鼻微创手术也有相应的手术风险和并发症。

　　福教授在示范教学手术中使用经鼻内镜技术为一名脊索瘤患儿成功手术

　　经鼻内镜手术本身就是小切口，小视野下做手术，风险却不比开颅手术小，术后脑脊液漏、垂体柄受损导致尿崩症电解质紊乱、失去嗅觉、味觉，鼻塌陷、鼻腔大出血，甚至失明、死亡，仍是经鼻颅底手术技术的难点和风险。

　　哪些肿瘤适合内镜经鼻入路？

　　颅底肿瘤由于位置深，毗邻结构复杂，手术时间长，易损伤周围正常组织，一直是神经外科手术界的重中之重和难点。现代神经外科的进步史同时也是一部工具的进化史，神外显微镜的使用和发展，使得手术精确性大为提高，邻近组织的损害机会明显减少。而神经内镜的发展又进一步扩展了进入人脑的通道，将我们的视线扩大到显微镜下触难以触及的角落。

　　经鼻内镜手术有以下几点独有优点

　　1、能通过狭小的通道到达深处的病变组织，不用开颅，出血量少，实现“微创”。

　　2、可以近距离抵达病变位置，且术中视野良好、立体感强，能靠近肿瘤去观察肿瘤及周边血管、神经、脑组织等，同时避免对正常脑组织的牵拉，也避免盲目穿刺导致的出血。

　　3、神经内镜还可在术中提供实时图像,将内镜置入瘤腔中检查有无肿瘤残余,从而更细致地控制深部肿瘤的切除范围，全切率高且避免术后复发。

　　内镜经鼻入路无疑是颅底手术领域的一个重要转折点，如今更适合内镜手术的疾病包括：脊索瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、软骨肉瘤、其他中央颅底肿瘤。

　　“经鼻内镜手术真的不要随便做，后遗症太多了！”

　　微创手术为何会造成严重并发症？

　　内镜颅底手术并发症主要包括颅内并发症、鼻部并发症、眼部并发症、神经血管损伤等。其中，颅内并发症主要与术中损伤垂体柄或神经垂体有关。与复杂的颅底解剖结构相比，鼻部解剖结构相对简单，且鼻黏膜具有保温、保湿、分泌黏液和嗅觉功能等特点，手术过多切除鼻黏膜、鼻甲或鼻中隔可以引起鼻腔干燥、嗅觉丧失或心理障碍等。

　　▼福教授解读经鼻内镜入路局限性：1、正常脑组织切除增加；2、颈内动脉损伤风险增加；3、脑神经损伤风险的增加；4、脑脊液漏增加；5、入路发病率增加；6、切除率下降。

　　▼经鼻内镜入路并发症风险——关于并发症的发生率，较多见的是鼻分泌物过多，以及幻嗅或者说是嗅觉减退。窦腔感染、鄂咽功能障碍以及鼻腔的感染等。

　　▼并发症发生的原因：术者如果对颅底解剖结构是鼻腔和颅底血管分布、走行不甚熟悉，术中操作不当，会造成以下并发症：

　　1、鼻黏膜的损伤；2、鼻黏膜的过度切除；3、骨和软骨的暴露；4、术中过多的电凝操作；5、正常组织切除过多；6、鼻腔内部的气流的循环障碍等。

　　因此，鼻内镜手术对于神经外科医生的要求也是较高，如何在内镜微创的情况下，全切病变，且不对患者造成额外的伤害。

　　世神经内镜手术教授

　　经鼻内镜如何将“医生的眼睛带到病变前”？

　　如何做到的微创化？

　　福教授认为对扩大经鼻内镜手术病人来说是可以避免这样的并发症的，鼻内镜入路应该是这样的——应该利用鼻腔的优势，但不应该像开颅手术那样，在鼻腔内创造出开放的空间。目标是回归内镜的含义，即通过导航进入正常腔体而不干扰它，将外科医生的眼睛带到病变前。

　　角度镜的应用及“筷子技术”的发明

　　“鼻腔的结构，内镜术前是什么样子，手术后也应该是维持原样！”

　　我们一直在尝试如何减少并发症的发生率，并回归内镜的价值。内镜的价值是利用鼻腔的“天然通路”优势作为手术入路，而不是创造一个入路空间来手术切瘤。需保护鼻腔内的角落，而不是去掉它。我们需利用内镜、角度镜来观察手术视野“死角”，而不是挖到“死角”。

　　▼充分利用天然鼻腔&保护解剖

　　角度范围和弯曲仪器：

　　▼根据肿瘤的位置选择不同角度的一些角度镜图片

　　鼻腔末端是蝶窦，这扇门是蝶窦的前壁。在进入这扇门之前，不应该接触鼻腔内的任何组织。一旦进入蝶窦，可以往上、下、旁边不同方向进行手术操作。为什么呢？因为福教授有角度镜。

　　在通道很窄的手术中，需要使用有角度的弯曲的仪器，旋转可以从侧面深入到角落。福教授用30度、45度甚至70度（换数字）的内镜，目前他们也正在努力的开发这方面的器械。对于保护重要神经、更加准确移除肿瘤、灵活操作入路角度镜等都有重要作用。

　　对福教授来说，内镜手术的含义是利用角度镜来观察鼻腔的各个区域和手术视野“死角”。要做到这一点，特别是在单鼻孔入路中做到，因此福教授研究出了一种技术“筷子技术”来实现单鼻孔手术入路。使用“筷子技术”去打开的时候，就尽量去保留原来的膜瓣。

　　“筷子技术chopsticks technique”

福教授在学术沙龙中演示筷子技术操作技巧

　　可以让术者同时操作“内镜、吸引器、三个器械”，做到“人镜合一”，术者操作手是可以灵活旋转吸引器。目的是保护鼻内解剖结构，操作中主刀医生并没有拿这内镜，是鼻内结构在支撑内镜。而利用筷子手法内镜微创手术可以据手术入路及肿瘤位置特点，选择不同角度的手术器械。对于保护重要神经、更加准确移除肿瘤、灵活操作入路角度等都有重要作用。福教授强调内镜手术应充分利用自然空腔并保留解剖结构。

　　▼筷子技术优势：更近距离观察，更顺利；准确操作；没有器械冲突

“筷子技术”操作演示

　　创新鼻黏膜修复技术

　　在《The Rostral Mucosa:The Door to Open and Close for Targeted Endoscopic Endonasal Approaches to the Clivus》论文中，福教授团队提出了一种新的有针对性的内镜手术技术和颅底重建策略，将经颅入路皮肤切开和切口缝合的经典概念应用于经鼻内镜手术。蝶窦打开后，鼻腔粘膜成为生理屏障，在手术开始时切开，在手术结束时需缝合鼻腔黏膜，以防止脑脊液漏，保护黏膜功能和嗅觉功能。该技术代表了传统重建技术的一种替代方法，随着手术设备和术中可视化器械的进一步发展，它可能成为未来颅底肿瘤切除和颅底重建的一种有价值的策略。

　　▼福教授团队提出的经鼻内镜手术颅底重建鼻粘膜修复技术：单侧鼻中隔粘膜缝合技术

　　步骤：1、鼻口黏膜切口；2、蝶窦开口；3、蝶窦粘膜切除；4、肿瘤切除；5、开颅术；6、粘膜缝合

　　好转硬脑膜闭合

　　对于硬膜的闭合，福教授采用了各种技术，Multilayer、Gasket-seal，用过缝合线以及各种各样的产品（Multilayer、Gasket Seal、Sutures、Duraseal、Fat、Glue、Bone）。在闭合脑脊液漏的问题上需要足够关注颅内压。如果不能很好的控制颅内压，颅内压升高，需想办法进行闭合，CFS会迫使他闭合，所以控制颅内压，无论是用腰椎管引流，还是用腰椎管上的分流管，或是用位置来控制都是重要的。在大多数案例中，使用了脂肪型鼻中隔皮瓣。术后重点控制颅内压，以降低脑脊液漏的发生率，福教授认为这是术后避免脑脊液漏较重要的方面之一。

　　3F脂肪技术-Naples,ITALY

　　1、脂肪填充

　　2、皮瓣闭合

　　3、尽可能快地保持患者直立的姿势，以降低颅内压

　　后记

　　INC福教授，一直被国内外同仁誉为“国际神经内镜及颅底手术的教授”，年纪轻轻就担任国际神经外联合会(WFNS)颅底手术委员会主席。福教授通过神经内镜和显微镜联合手术治疗颅底疑难肿瘤较为见长，他神经内镜“筷子手法”，选择不同角度的手术器械，充分利用自然空腔并保留解剖结构——降低手术并发症和后遗症、提高切除率降低复发风险，以此给患者创造更好的预后和生活质量。

　　INC法国福洛里希教授

　　“双镜联合”手术教授

　　“颅底手术或者说全部手术都不是为切除肿瘤而战，而是为了病人而战。因此，不考虑病人的状态以及病人的预后切除病灶或按照病理治疗是很简单的。但是我们不应该忘记，虽然病人是沉睡的状态但是患者将会醒过来，较重要的事情是他会如何醒来，术后他会怎样生活。这也是我从日常工作中能够忙里偷闲的放松，因为有时候你需要到外面呼吸一下新鲜空气，也需要汲取新的想法，与他人交流。我认为离开自己的地方，找到新的技术和经验，再带回来是重要的。”