技术分享 | 内镜下经导水管支架置入术的操作细节及患者结果

　　一名8岁男童因中脑导水管区域肿瘤压迫，引发严重梗阻性脑积水。为缓解患儿症状，施罗德教授团队决定实施经导水管支架置入术。术后男孩原有症状完全消失，在长达9年的随访期内，植入的导水管支架始终保持功能完好。

　　这是我们在往期内容中曾介绍过的真实病例。内镜下经导水管支架置入术正成为梗阻性脑积水患儿的重要治疗选择，临床效果令人满意。施罗德教授在该研究中详细阐述了这一术式的具体操作流程，并对患者预后及并发症情况进行了深入探讨。

手术技术与设备

　　本次研究共纳入施罗德教授完成的28例内镜下经导水管支架置入术，其中5例手术被详细记录并纳入分析。

术前评估

　　术前磁共振成像评估至关重要，需重点观察室间孔形态、导水管入口解剖结构、脑室内肿瘤的位置大小及具体部位，这些因素直接决定内镜技术路线的选择。

患者体位

　　所有手术均在全身麻醉下实施。患儿取仰卧位，头部轻度后仰并固定于Mayfield头架系统内。

手术入路

　　根据肿瘤位置、体积、室间孔宽度、导水管变形程度及脑室扩张程度，选择单骨孔或双骨孔路径，同步完成内镜下第三脑室造瘘术、肿瘤活检及经导水管支架置入术。通常情况下，骨孔位于冠状缝前方3.0至5.0厘米处，中线旁开约2.0厘米。原则上优先选择右侧入路；若右侧室间孔狭窄变形，或中脑导水管周围肿瘤偏右侧生长，则改为左侧入路。从皮肤切口经侧脑室、室间孔、第三脑室底至导水管的路径轨迹需精心测算。若计划同期实施其他内镜手术，初始入路需相应调整，或另钻独立骨孔。

手术设备

　　运用神经导航系统规划穿刺点，并设计导水管支架置入、肿瘤活检或肿瘤切除的最佳轨迹。对于脑室较小的患儿，神经导航的价值尤为突出。内镜沿预设的最佳工作通道插入脑室。

手术操作

　　切开硬脑膜后，将带管芯的操作鞘徒手置入侧脑室，抵达理想位置后用双牵开器臂固定。拔出管芯，插入硬性杆状透镜诊断镜。探查侧脑室腔，将操作鞘送入第三脑室，观察第三脑室底及导水管入口。随后拔出诊断镜，换入操作镜开始正式手术。

　　若适应证明确，先行内镜下第三脑室造瘘术，在斜坡后方、漏斗隐窝与乳头体之间的中线区域实施穿孔。使用球囊导管及Decq钳等标准器械进行钝性穿孔，确保穿孔精确且无创。

　　必要时实施肿瘤活检，将内镜定位于病变前方。只要室间孔空间足够，所有预定手术均可通过一个位于冠状缝前3.0至5.0厘米的骨孔完成。通过精细轻柔的角度调整，可同时抵达两个目标区域：第三脑室底与肿瘤组织。

　　完成肿瘤活检后，将内镜向尾侧方向调整，准备实施经导水管支架置入术。必要时可使用2.5毫米可转向软性内镜，额外探查导水管及第四脑室形态，评估导水管通畅情况；若存在导水管内隔膜，则用软性内镜进行机械性穿通。

　　将术前制备好的、带有多个近端及远端侧孔的导水管支架，通过内镜工作通道逐步推送入第四脑室。导管最终位置需在内镜直视下精调。支架长度依据术前磁共振图像测算确定。支架固定于骨孔处储液囊，以防潜在移位。在解剖结构严重扭曲的复杂情况下，可考虑联合应用Gaab内镜与软性内镜的整合技术，充分发挥两种内镜的优势，弥补各自局限。

　　支架置入前，还可使用2.5毫米可转向软性内镜扩张胶质增生性狭窄段，并探查第四脑室全貌。额外插入可360度旋转的角度镜（30°、45°、70°），能够获得广阔的脑室内全景视野，在肿瘤活检及导水管支架置入前，充分探查因肿瘤压迫而变形的脑室内解剖结构及导水管入口形态。支架借助Gaab内镜的工作通道，采用"二合一技术"逐步穿越导水管置入第四脑室，全程掌控支架推进过程。

患者术后结果

　　平均随访时间25.2个月（范围1至108个月）。术后早期阶段，所有患者临床症状均获改善，其中80%的患者影像学表现好转，脑室体积显著缩小。无手术相关死亡病例，无永久性致残情况。总体并发症发生率32.14%，其中1例无临床症状。未出现支架移位或脱位，所有患者植入的导水管支架功能均保持正常。

施罗德教授总结

　　中脑导水管周围区域（含导水管、顶盖及松果体区）的肿瘤，常是导致梗阻性脑积水的根本原因。因此，在手术决策中，重建脑脊液循环通路与获取组织标本以明确病理诊断同等重要，二者共同指导后续治疗方案。肿瘤的位置、与周围脑室内结构的粘连部位、导水管受压程度均需仔细研判。肿瘤活检与导水管支架置入的方法选择及轨迹设计，取决于上述多重因素。

　　患者筛选是内镜下经导水管支架置入术成功实施及降低并发症发生率的关键所在。我们认为，位于第三脑室远端及中脑导水管周围的肿瘤，可通过对侧经脑室入路顺利抵达，从而直接观察肿瘤全貌。经由同一通道，即可完成支架置入操作。

　　精准的解剖定位在此类手术中发挥着举足轻重的作用。当脑室内解剖结构因肿瘤压迫而发生变形、第三脑室远端及导水管入口狭窄时，额外运用软性内镜极具价值——与标准硬性内镜相比，其可腔内操作且侵袭性更低。上述复杂情况均可能导致支架置入位置偏差，或因损伤重要脑室内结构及导水管而引发风险。运用配备角度镜（30°、45°、70°）的Gaab内镜直接观察并评估导水管入口形态，有助于在支架置入前确认其准确朝向与位置。同样，通过旋转内镜并在必要时插入角度镜，可获得充分的解剖方位感，这对支架的精准放置至关重要。

　　在扭曲变形的解剖结构中，将支架置于确切的中线位置颇具挑战。此时可考虑经室间孔对侧"交叉"入路。该方法能以更直接、更贴近中线的轨迹清晰显示导水管入口。

　　必须审慎评估对侧入路的可行性，因为对侧脑室的通行空间可能受限。我们认为，当同侧入路无法获得充分的导水管入口视野时，应果断采用对侧入路。

　　神经导航可用于规划穿刺轨迹。对脑室较小的患儿，神经导航尤为助益；而对脑室严重扩张者，可考虑徒手插入。多数病例中，骨孔位于冠状缝前约3至5厘米，中线旁开2至3厘米。若计划同步实施内镜下第三脑室造瘘术、肿瘤活检及经导水管支架置入术，骨孔位置需相应调整。骨孔的精确定位应通过测算理想轨迹来实现，该轨迹应使内镜以直线路径穿越室间孔直达导水管入口。究竟是经单骨孔还是双独立骨孔实施这些内镜手术，取决于肿瘤相对于中线的位置及肿瘤体积。此时，骨孔的确切位置由内镜下第三脑室造瘘术、肿瘤活检及经导水管支架置入术三者的交汇点决定。

　　肿瘤阻塞导水管或造成变形属于危重情况，仅在解剖标志清晰可辨的前提下，方可实施内镜下支架置入术。若有任何疑虑，应优先考虑脑室腹腔分流术或内镜下第三脑室造瘘术。将骨孔置于冠状缝前约5厘米处，并规划经室间孔至导水管入口的直线轨迹，可能损伤顶盖结构；在支架置入前实施导水管成形术以轻微扩张导水管入口，不失为一种可行选择。

　　联合应用软性内镜带来若干额外优势，最主要在于其探查导水管及第四脑室的解剖学优越性。软性内镜经操作内镜的工作通道置入。运用组合内镜技术进行脑室内探查、定位及辅助操作切实可行。通过发挥每种内镜的固有优势，同时平衡并克服各种内镜可视化技术的局限性，能够优化整体手术效果。

　　术中并发症并非总能完全避免。在我们的系列病例中，遇到1例轻微穹窿挫伤，但术后无相应临床表现。所有呈现病例均成功完成经导水管支架置入。未观察到与操作技术相关的致残情况。