开颅术中的“神操作”：医生叫醒孩子聊天

　　在神经外科的手术体系中，存在一种特殊的麻醉方式——唤醒麻醉下功能区脑肿瘤切除术，业内通常称之为术中唤醒开颅术。这种麻醉方案由脑外科医生根据不同患者的病情需要灵活选用。追溯其发展史，最早的术中唤醒开颅手术主要应用于癫痫患者群体，核心目的在于确保癫痫病变组织可以被完全切除。直至近年来，随着大脑图谱技术的日益成熟，医生才得以对人类脑部进行精确的数字成像制图，并实施高度精确的局部麻醉，从而使这项技术真正走向精准化。

　　术中唤醒开颅术，也被称为"唤醒麻醉下功能区脑肿瘤切除术"，是脑外科医生针对不同的患者病情需要选择的一种手术麻醉方式。最早这种术中唤醒开颅手术主要用于癫痫患者，以确保癫痫病变组织可以被完全切除。近年大脑图谱技术成熟后才允许医生对人类脑部进行精确的数字成像制图，并进行高度精确的局部麻醉，现在越来越多的功能区脑部手术开始倾向于让患者清醒时进行，尤其是靠近语言、运动功能区的脑部手术。

这项技术具备哪些优势？

　　大脑内部血管纵横、神经纤维密布、功能区分布错综复杂，在这样的区域实施肿瘤切除，操作难度极大。此时必须借助功能区的实时反应——尤其是语言、肢体精细活动等方面的反馈——来协助主刀医生精准界定肿瘤的切除边界。手术现场往往是这样一番景象：麻醉医生负责将患者从麻醉状态中唤醒，与此同时，神经外科医生正运用双极电凝对大脑皮层施加刺激，细致地标定肿瘤切除范围。

　　在血管众多、神经纤维密集、功能区复杂的大脑区域切除肿瘤，难度非常大。

　　这个时候，就需要通过功能区，尤其对语言、肢体精细活动的一些反应，来帮助主刀医生精准判断肿瘤的切除范围。一边是被麻醉医生叫醒，一边是神经外科医生正在用双极电凝刺激大脑皮层，以便仔细定位肿瘤的切除范围。相比以往常规的脑肿瘤切除术，采用这种术中唤醒的麻醉方式可以让患者始终保持清醒状态，通过医患之间的交流，帮助主刀医生边评估边手术，从而准确探测出大脑内部"禁区"，防止术中误切重要功能区，大大降低了术后瘫痪、术后失语的发生率。

哪些患者适合接受该手术？

　　术中唤醒开颅术的适应人群主要包括以下四类：

　　第一类，手术过程中需要进行皮层脑电图或精细电生理监测者，此类情况需尽量避免麻醉药物对电信号的干扰；

　　第二类，病灶临近或位于脑皮层运动区、感觉区、语言区、认知区等功能性区域的占位病变患者；

　　第三类，需处理脑内重要功能区供血血管的手术的病例；

　　第四类，协助神经纤维瘤病Ⅱ型患者进行听觉脑干植入手术等场景。

　　术中唤醒开颅术中唤醒患者时，停用的药物只是其中的"镇静催眠"药物，停用后能让患者恢复清醒意识，而镇痛药物是持续微量给予的，镇痛效果是持续存在的，患者术中虽然清醒着，但不会感觉疼痛。在开颅手术中，疼痛的感觉只会来自于开颅和关颅的步骤。而在进行这些步骤时，患者是处于深度麻醉状态的，不会感觉出明显的疼痛。

手术过程中孩子会感觉到疼痛吗？

　　这是患儿家长问得最多的问题。事实上，在术中唤醒开颅术将患者唤醒的阶段，麻醉团队停用的仅仅是对患者具有"镇静催眠"作用的药物，停药后患儿得以恢复清醒的意识；而镇痛药物则以持续微量的方式不断给予，镇痛效应始终存在。因此，患儿在术中虽然处于清醒状态，却不会感受到疼痛。

　　开颅手术中的疼痛感受，仅仅来源于开颅与关颅这两个操作步骤。而在执行这两个步骤时，患儿恰恰处于深度麻醉状态之下，因而不会觉察到明显的疼痛。

临床效果究竟如何？

　　世界神经外科学院前主席、世界神经外科专业知名杂志《Journal of Neurosurgery》前任主编James T. Rutka教授指出，直接皮层刺激和标测的术中唤醒开颅术是切除脑功能区周边病变的金标准，因为它可以最大限度地切除病变，同时最大限度地减少神经损伤的风险。

　　Rutka手术团队对28名儿童进行了调研，他们做了30例开颅手术，12名女性和16名男性。患者中位年龄为14岁（范围7-17岁）。主要诊断为肿瘤（83.3%）、癫痫（13.3%）和动静脉畸形（3.3%）。麻醉方式为睡-醒-睡（96.7%）和清醒镇静（3.3%），所有病例均辅以头皮阻滞和局部浸润麻醉。29例（96.7%）可行清醒开颅手术，1例患者因躁动转为全身麻醉。6名患者出现严重并发症：躁动(6.7%)、癫痫发作(3.3%)、颅内压升高(3.3%)、呼吸抑制(3.3%)和心动过缓(3.3%)。所有并发症都得到了迅速解决，并且没有造成重大后果。96.6%的病例完成了皮质功能定位。

　　Rutka教授得出结论：可以在儿童中成功地进行术中标记的唤醒开颅手术。神经外科医生、麻醉师、神经心理科医生和神经电生理医生之间的充分了解和密切合作至关重要。需要进一步的研究来确定该人群中的最佳麻醉技术。

　　术中唤醒开颅作为一个仍在不断发展的技术，需要更多前瞻性临床研究来提高其有效性，提高患者的生存质量。相信，随着影像技术、麻醉技术、神经电生理技术的不断发展，术中唤醒技术在提高病变切除率，保护神经功能，提高患者术后生活质量等方面将日益发挥重要的作用。