脑瘤切除了，伤口却迟迟不愈合，哪些因素会让伤口成为“难解之题”？-国际神经外科医生集团

　　脑瘤切完，伤口却几个月长不好，这类神经外科术后难愈合伤口并非单纯的皮肤问题。INC Joachim K. Krauss（克劳斯）教授与Volker Seifert教授在论文里指出，脑脊液会溶解再生的结缔组织，水密性硬脑膜闭合才是上层组织愈合的前提，放疗化疗还会抑制血管生成让伤口更难长。下面从真实患者经历和临床研究两层来说明，哪些因素让伤口变成难解之题。

　　"崩溃，三个多月了，一直换药，感染控制住了，但是伤口不愈合。"

　　"做完手术二个多月了，伤口感染缝线裂开了，整个伤口创面都敞开了。"

　　"手术完本来一切都挺顺利，拆线当天有渗液，医生说没事可以出院。但到了第23天，我突然发现伤口结痂的地方掉了一块，发现里边有液体流出，是白色脓，擦完后里边居然是洞。"

　　这几段都来自网络平台不同神经外科疾病患者分享的术后伤口困扰。为什么伤口会难以愈合？

　　多种因素让神经外科患者的手术部位感染和伤口愈合受损风险偏高。和烧伤、颅骨及皮肤创伤性破裂、皮肤肿瘤患者不同，神经外科患者曾探查过硬膜内间隙，带来脑脊液漏的潜在风险。已知脑脊液具有选择性溶解特性，能溶解再生的结缔组织以及非神经组织。因此，水密性硬脑膜闭合是上层组织层愈合的先决条件，升高的脑脊液压力也参与脑脊液瘘管的反复发生。脑肿瘤术后患者接受的辅助放疗和化疗方案，特别是在复发和多次切除后，或因动静脉畸形而行长时间血管造影介入治疗后继而手术，会通过抑制血管生成、伴或不伴局部缺血，进一步让伤口愈合复杂化。基于这些原因，神经外科患者的伤口愈合问题需要应用根本不同于单纯皮肤问题的原则来处理。

　　一台成功的手术不只是顺利切除疑难肿瘤，还要保障患者术后良好的生活质量，这对医生的技术要求极高。

伤口难以愈合，又该如何治疗？

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团成员、世界立体定向与功能神经外科学会前主席Joachim K. Krauss（克劳斯）教授以及Volker Seifert（赛弗特）教授等发表论文《Complex wound-healing problems in neurosurgical patients: risk factors, grading and treatment strategy》，对这一问题做了详细解读。

Complex wound-healing problems in neurosurgical patients: risk factors, grading and treatment strategy

　　伤口感染和裂开是任何外科专科都会遇到的问题。由于头颈部区域由颈外动脉不同血管系统之间丰富的微血管网络供血，形成相互代偿的结构模式，所以即便因颅内病变反复手术的患者，伤口愈合问题也相当少见。但神经外科领域伤口愈合问题的发生率可能被低估。据报道，神经外科手术后的总体感染率在1.1%至8.1%之间，并随手术复杂程度的增加而升高。尽管罕见或被低估，伤口愈合问题在神经外科实践中仍是众所周知的困扰方面，带来显著的致残率和死亡率。导致神经外科患者伤口愈合问题的特定危险因素包括手术时间长、血管造影介入操作、鼻旁窦受累、急诊手术、恶性疾病、反复手术操作、组织移植和异物材料。此外，神经肿瘤患者接受辅助化疗和放疗，会显著改变组织的血管分布。伤口愈合问题在神经外科中尤其棘手，因为移植物和异物材料不能简单地移除。由于直接邻近有功能的神经结构，即便硬脑膜、颅骨、颅底或覆盖其上的皮肤发生微小破损以及随后的感染并发症，也可能导致危及生命的情况。一些外科伤口管理策略包括简单的二期缝合、来自解剖邻近区域的旋转推进皮瓣、带蒂区域皮瓣以及组织块的微血管移植，以促进愈合和减少细菌污染。公认的一点是，血管化组织的愈合率高于非血管化组织，并且适用于难治性病例。尽管有大量文献涉及复杂性头部损伤、烧伤和皮肤癌中皮肤和骨骼的血管化重建模式，但只有少数文献涉及存在神经外科危险因素患者的感染、裂开创口的保守或手术治疗。

克劳斯教授研究

　　克劳斯教授在11年期间，识别出49例复杂、难治性伤口愈合问题患者，这些患者需要定制的外科伤口管理策略。伤口愈合问题的病因是以下手术治疗的后遗症：(1) 脑肿瘤、(2) 动脉瘤夹闭术、(3) 创伤和 (4) 先天性畸形。18例患者接受了局部旋转推进皮瓣，37例接受了游离微血管组织移植。

　　导致本组患者出现难治性伤口愈合问题的主要危险因素包括：长时间的血管造影介入操作、正在进行的化疗或放疗、长期应用糖皮质激素、脑脊液漏，以及最重要的，多次失败的伤口闭合尝试。所有患者通过使用血管化组织覆盖均实现了稳定的长期伤口愈合。

克劳斯教授处理策略

　　所有患者均根据个体微生物耐药性分析接受全身抗生素治疗。仅对有明显脑脊液瘘管的患者放置腰大池引流，留置4至6天。对问题伤口进行分层重建，从颅内病变开始，以皮肤结束。聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）成形术用于骨骼重建，仅用于稳定、非化脓的伤口，并在使用全身和局部抗菌治疗后进行。特别注意用重建皮肤的血管化软组织覆盖整个PMMA成形术。所有患者均通过旋转推进皮瓣或游离微血管组织移植实现血管化伤口覆盖。18例患者使用邻近解剖区域的骨膜或肌肉联合皮肤皮瓣进行局部旋转推进皮瓣，37例患者进行了游离微血管组织移植。18例接受旋转推进伤口覆盖的患者中有6例未能愈合，因此在后期接受了游离微血管组织移植。手术技术通过示例病例描述如下。

手术技术+案例分享

颅穹窿重建策略

案例1：用于颅穹窿重建的局部旋转推进皮瓣

　　一名56岁男性，2年前因左侧颞叶间变性星形细胞瘤行切除术，随后接受放疗和两个周期化疗。复发性肿瘤切除后，出现伤口裂开和脑脊液漏。感染的颅骨瓣被移除，并使用无血管的阔筋膜移植物实现了水密性硬脑膜闭合。植入脑室腹腔分流管以降低脑脊液压力。然而，皮肤伤口和硬脑膜成形术均未能愈合。患者表现为张开的伤口和脱落的硬脑膜成形术。覆盖无骨窗的皮肤下沉至颅骨切开术边缘的水平以下，导致覆盖骨轮廓的皮肤进一步受压损伤。另一个复杂因素是既往长期糖皮质激素治疗史。

　　此处的目标是实现确定性的水密性硬脑膜闭合、骨骼重建和皮肤覆盖。仅进行硬脑膜重建和皮肤覆盖会进一步加剧"下沉皮瓣"，并加重覆盖颅骨切开术边缘的皮肤的压力性损伤。手术中，硬脑膜漏用自粘性硬脑膜替代物封闭，骨骼用PMMA重建，并在骨膜上平面掀起一个基于近端的随机模式旋转推进皮瓣。由于既往脑室腹腔分流手术，美容效果更理想的顶叶或枕叶皮瓣不可行。皮瓣被旋转推进以闭合皮肤缺损。供区用分层厚度植皮闭合。术后6个月随访期间，未再出现脑脊液漏或伤口裂开。

案例2：用于颅穹窿重建的游离微血管肌瓣

　　这名41岁女性因右侧颈内动脉动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血。动脉瘤夹闭术后，患者出现次全颈内动脉梗死，此时进行了去骨瓣减压术。4个月后，骨瓣被重新植入。出现伤口裂开；重新植入的骨瓣感染，因此被移除。3个月后使用PMMA进行骨骼重建导致反复伤口裂开，随后PMMA成形术被移除。经过密集康复后，患者认知功能完好，左侧轻度偏瘫持续存在。然而，下沉皮瓣的伤口裂开再次发生。

　　目标是进行骨骼重建以及充分血管化的软组织覆盖，以防止伤口裂开的进一步复发。骨骼覆盖用PMMA实现，其上方的软组织覆盖通过移植游离微血管肌瓣和全层植皮实现。由于该患者耳屏前区域的颞浅动脉不通畅，用于营养游离皮瓣的微血管吻合在颈外动脉和面静脉之间进行。伤口愈合顺利，左侧偏瘫显著改善，患者在4年后的最近一次随访中可走动且认知功能完好。

颅底重建

案例：失败的局部和区域皮瓣及后期用游离微血管组织移植重建

　　这名30岁男性因枪伤侵入其额底。双侧视神经和视交叉受损。他有巨大的额颅底缺损与鼻腔相通。在急诊手术时，通过双冠状切口将额部骨膜瓣内翻至前颅底，以分隔颅内结构与鼻腔。然而，该皮瓣脱落，导致持续性脑脊液漏。就诊时，患者失明、可走动且认知功能完好；他有大量的鼻液漏。

　　现在，从两侧掀起颞肌瓣并内翻以覆盖额颅底。这也失败后，患者被安排进行额颅底的游离微血管覆盖。通过移植游离微血管大网膜瓣至额颅底实现，该瓣通过颞浅血管的微血管吻合获得营养。另外使用纤维蛋白胶和自粘止血材料以实现对整个额底的广泛覆盖。在9年后的最近一次随访中，自上次手术后未再出现脑脊液漏复发。

结论

　　克劳斯教授等根据分析和治疗需要复杂重建策略的神经外科难治性伤口愈合问题患者的经验，得出以下结论：(1) 导致神经外科患者复杂伤口愈合问题的显著因素是基础原发疾病、放疗、化疗或两者兼有、长期糖皮质激素给药、脑脊液漏，以及最重要的，既往多次伤口闭合尝试；(2) 伤口问题的严重程度随着所涉及危险因素的多样性而增加，手术治疗策略随着严重程度的增加而变得更加复杂；(3) 对于困难和难治性伤口愈合问题，如果预期患者长期生存，可考虑游离微血管组织移植。

Joachim K. Krauss（克劳斯）教授