鼻内镜手术后一直流“鼻涕”？或引发脑膜炎！揭秘INC国际颅底大咖对策-国际神经外科医生集团

　　在经历了一场经鼻内镜手术后，有些患者鼻孔里总有清亮的液体流出，就像是在流鼻涕一样。请不要把它认为是手术后的正常现象，这可能是脑脊液漏的信号!

　　脑脊液漏——内镜经鼻入路手术中常见的“捣蛋鬼”，可能引起脑膜炎，为何会出现在手术中呢?INC国际大咖又会如何将它“制服”，确保手术顺利进行呢?

脑脊液漏——内镜经鼻入路手术中常见的“捣蛋鬼”，可能引起脑膜炎，为何会出现在手术中呢？INC国际大咖又会如何将它“制服”，确保手术顺利进行呢？

　　什么是脑脊液漏?

　　脑脊液是由侧脑室中的脉络丛产生的无色透明液体，充满各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内。脑脊液能够营养脑细胞，运走脑组织的代谢产物，调节中枢神经系统的酸碱平衡;同时缓冲脑组织和脊髓的压力，有着保护和支持脑组织、脊髓的作用。

　　脑脊液漏的常见症状：

　　鼻腔或耳道有清水样或者淡红色液体流出;
　　伴有头痛等不适的症状;
　　如果病情持续加重，就有可能会导致颅内压增高等颅脑系统症状;
　　可能伴随嗅觉丧失、听力减退、失明、面瘫等神经损伤症状。

　　当然出现这些症状也不能代表一定是脑脊液漏，必须根据患者的外伤史、手术史、临床症状和体征等相关因素综合评估。准确脑脊液诊断需要定性诊断及定位诊断。

准确脑脊液诊断需要定性诊断及定位诊断。

　　复发难治性脊索瘤5年4次手术，及多次化疗，术后如何防止脑脊液漏?

　　术者：INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会(WFNS)颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授(塞巴斯蒂安·福洛里希教授，福教授)

　　37岁的Carol5年前，在一次体检时不幸被确诊为颅颈交界区脊索瘤，期间Carol经历了4次手术及多次化疗，然而不幸的是，还是没有根除脊索瘤，肿瘤凶猛地蔓延至大脑斜坡、椎动脉、岩尖、脑干等复杂又关键的区域。难度大、风险高、治愈率低，先前手术的医院已不愿再次为Carol手术。

　　Carol通过多方渠道发现福教授在颅颈交界区的手术治疗上有着大量成功的手术案例，因此寻求他的手术。MRI显示，肿瘤位于下斜坡，并向周边广泛延伸，右侧C1和C2、岩尖水平均见有肿瘤，右侧椎动脉被肿瘤包绕，脑干受压迫。CT扫描也显示骨质广泛的肿瘤浸润。

内镜下鼻内镜入路前的术前影像。(A - D) MRI T2 WI显示一个巨大脊索瘤延伸至椎前间隙和齿状突周围。肿瘤横向延伸至舌下管和颈静脉孔，并向内侧延伸至硬膜内间隙。肿瘤从斜坡中部延伸至枢椎齿状突周围。

　　面对患者如此凶险的脑部肿瘤，如此中线肿瘤向侧方广泛侵犯的肿瘤，单一的手术入路已经无法满足手术目的，福教授及时调整治疗策略，采用分阶段治疗策略，对中线为主的肿瘤使用经鼻内镜手术，然后在内镜辅助(EA)下进行远侧开颅处理延伸至侧方的肿瘤。经鼻内镜手术和传统开颅术的创造性结合可以提供更广泛和更安全的切除，尤其在这样疑难的抢救性手术中。

　　第一阶段经鼻内镜入路中：考虑到病人以前接受过经鼻内镜入路手术，且在颅底重建中使用了鼻中隔黏膜瓣，因此很难在硬膜内和硬膜外间隙之间以及通过粘连性瘢痕获得清晰的解剖剥离平面。

　　因此，在手术开始时取对侧鼻中隔黏膜瓣。

　　术中，正如预期，硬脑膜高度纤维化。肿瘤浸润硬脑膜平面，沿硬脑膜骨膜层切除。术中观察到轻微的脑脊液漏，用脂肪和切取的鼻中隔黏膜瓣进行多层缝合防治脑脊液漏。

　　该阶段手术后Carol没有出现新的神经功能缺损、颅神经功能障碍或脑脊液渗漏。

　　第二个开颅手术阶段：安排在第一次经鼻内镜手术后1个月。

　　这两个手术阶段之间相对较长的间隔意味着脂肪移植的炎症愈合和鼻中隔皮瓣的修复。以避免在接下来的开颅手术中会有脂肪移植物移位和鼻中隔瓣被破坏的风险，并导致意外的脑脊液漏。

　　定期的内镜复查证实，3周后皮瓣固定良好，无内镜手术并发症。

　　因此，在第一次干预治疗后1个月，采用远外侧入路治疗侧方参与肿瘤，达到最大程度的安全切除肿瘤，术后3年无复发。

颅颈交界区肿瘤手术治疗策略分析，肿瘤的旁正中部分可以通过经鼻内镜手术切除。枢椎齿状突周边肿瘤(A和D处红色圆圈)、侵犯硬膜内部分的肿瘤与后循环接触(B和E处蓝色圆圈)和先前乙状窦后入路手术的粘连(C和F处黄色圆圈)，这些部位的肿瘤更适合第二期远外侧开颅手术。

　　针对不同的情况，福教授如何应对可能发生的脑脊液漏问题?

　　“在我们的临床实践中，脊索瘤经鼻内镜手术的脑脊液漏发生率仍然很高，约为 50%。最近几年，我们取得了进步，把这个概率下降到了10%左右。但脑脊液漏仍是主要缺点之一。”多年前福教授一项新的前沿技术，甚至可以称之为艺术的手术技巧——在神经内镜手术中缝合切口，可以降低脑脊液漏的风险和术后的死亡率。

　　福教授：我们尽力最大程度缝合切口，缝合3个切口大约需要45分钟，但这花费的时间对患者而言是值得的，因为可以降低脑脊液漏的风险和术后的死亡率。

　　福教授及其神经外科手术团队对1991年至2020年在其医院手术治疗的斜坡和颅颈交界区脊索瘤进行了回顾性研究，介绍了他们29年来治疗斜坡和颅颈交界区脊索瘤的经验。

　　脑脊液漏是颅底脊索瘤手术后最常见的并发症之一，特别是在内镜经鼻入路后，相关研究数据显示其发生率为0%至35.3%。该研究中开颅手术和经鼻内镜手术脑脊液漏率发生率为12.1%，内镜经鼻入路脑脊液漏发生率为14.8%。

　　内镜鼻内颅底重建技术随着时间的推移而改进，正如文献中报道的脑脊液渗漏总体呈下降趋势所示。福教授团队还观察到，术中采用Cavallo等人描述的3F技术(Fat, Flap, Flash)可以使脑脊液漏发生率从21.1%下降至11.3%。

　　福教授强调：“一定要意识到脑脊液漏对患者的危害，这可能导致脑膜炎。我们必须关注任何一种手术的弊端，内镜方法不是适用于所有的手术。我们不应该为了个人成就而贸然接受挑战，因为这对患者来说却不是好事，我们必须小心。”

　　福教授将“为了患者而战”这个理念贯穿到每一位患者的治疗细节中，为不同的患者量身定制个体化治疗方案。

　　在某些情况下，一种手术方法不足以切除大部分肿瘤。有时候可能必须选择能够切除的肿瘤部分，在某些情况下，有时可能需要两种方法来切除更多的肿瘤。

　　凭借着创造力和多年实践的结果，福教授提出神经内镜“筷子手法”，有时同时手中动用了三种器械。他不仅在鼻内手术中使用了神经内镜，而且在经颅手术中也使用了神经内镜。

　　当不可能切除全部肿瘤时，福教授也将联合放射肿瘤学同事靶向消灭剩余的肿瘤组织——以此给患者创造更好的预后和生活质量。