儿童后颅窝室管膜瘤严重吗？

　　儿童室管膜瘤包括具有不同(epi)遗传学、年龄分布和定位以及不同预后的生物学上不同的肿瘤实体。关于这些生物学定义的实体中的风险分层，组织病理学特征似乎仍然是相关的。治疗的主要方法是尽可能进行全切(GTR)，通过术中监测和神经导航实现，必要时进行二次手术，然后进行辅助放射治疗。然而，越来越多的证据表明，一些室管膜肿瘤可能仅通过手术治愈，而另一些则在辅助治疗后复发。

迄今为止，化疗的作用还不清楚。目前的治疗对大多数室管膜瘤患者来说达到了合理的存活率。下一个挑战是超越较初的肿瘤控制，使用风险适应疗法来降低低风险患者的继发性效应和治疗诱导的发病率，并加强对患者的治疗。随着特定改变的识别，靶向治疗可能是未来个体化治疗模式的一种选择。

　　室管膜瘤是儿童三大常见的恶性颅内肿瘤。小儿室管膜瘤可发生在中枢神经系统的全部部位；较常见的位置是后颅窝，其次是幕上，而脊柱肿瘤相当少见。据报道，男性总体略占优势。基于其组织学上的相似性，全部部位的室管膜瘤在历史上被认为是一个实体，但被赋予不同的肿瘤分级。假设间变的组织病理学指标，即有丝分裂活性、血管增生和坏死，是独自于患者年龄和肿瘤位置的结果的充分评估因子，世卫组织分级用于风险分层，因此用于治疗决策。然而，风险分层分级的效用仍然存在争议，特别是由于观察者之间的差异而缺乏可重复性。

　　然而，到目前为止，组织学诊断仍然是重要的，因为它可以立即进行，几乎无处不在。然而，对室管膜瘤的遗传学和表观遗传学研究已经发现了生物学上不同的亚型，提示了更充分的风险分层方法。

　　Taylor等人能够证明中枢神经系统中不同位置的肿瘤代表不同的肿瘤实体，其来源于放射状胶质细胞的空间受限的祖细胞群，表明空间异质性可能与不同的肿瘤生物学有关。这些发现表明，尽管它们的组织病理学相似，但不同部位的肿瘤构成了遗传和生物学上不同的疾病。Pajtler等人提出了室管膜瘤的表观遗传学分类，将幕上、幕下和脊髓室管膜瘤分为三个不同的、部分年龄相关且预后相关的组:脊髓室管膜瘤(SP-SE)、脊髓粘液乳头状室管膜瘤(SP-MPE)、脊髓室管膜瘤(SP-EPN)、后颅窝室管膜瘤(PF-SE)、后颅窝室管膜瘤-A(PF-EPN-A)、后颅窝室管膜瘤-B(PF-EPN-B)、幕上。

　　儿童与成人室管膜瘤的区别

　　大约30%的室管膜瘤发生在儿童和青少年患者身上。由于儿童室管膜瘤和成人室管膜瘤有一些不同之处，因此有必要采取不同的治疗方法。在临床参数方面，儿童常发生颅内肿瘤，而与成人相比，脊柱肿瘤相当少见，脊柱肿瘤是较常见的表现部位。在组织学分类上，间变性室管膜瘤多见于儿童患者，而黏液乳头状室管膜瘤多见于成人人群;室管膜下瘤在儿童时期较为少见，因此本文不再讨论。

　　在治疗方面，完全切除和放疗在儿童患者中应用频率较高;然而，一些偏差可能是由于大多数室管膜瘤的对照研究只包括儿科患者。

　　在遗传差异方面，与多倍体的老年患者相比，后颅窝肿瘤的婴儿似乎更常见的具有平衡的遗传谱。此外，染色体1q的增加似乎只在儿童人群中稍微频繁一些，而PF-EPN-A似乎仅仅是儿童人群所。rela融合和CDKN2A缺失可在儿童和成人患者中检测到;但是，到目前为止，还没有详细分析频率的差异。

　　后颅窝室管膜瘤

　　小儿室管膜瘤通常位于后颅窝。除了区分经典型(世卫组织II级)和间变性室管膜瘤(世卫组织III级)的组织学分级外，中线和侧向肿瘤定位和预后之间也有关联。

　　在MRI上，后颅窝室管膜瘤可能表现为均匀且边界清楚的肿瘤，伴有出血和可能的钙化点，由于坏死和囊肿形成而显示不同的增强。肿瘤可能位于四脑室内，可能通过Luschka孔或马让迪孔向外侧扩张。

　　GTR是结果的较强评估者，发生在四脑室底部和侧面的肿瘤比发生在顶部的肿瘤预后更差。一种解释是实现没有术后缺陷的GTR更加困难，在前一组。另一种解释可能是该位置与不同的(外)遗传驱动的生长模式相关联。

　　基因组拷贝数谱的分析揭示了具有不同预后影响的不同细胞遗传学模式。显示部分染色体改变(结构改变)的肿瘤预后较差，是那些1号染色体q臂增加的肿瘤。具有平衡遗传特征且无任何染色体改变的肿瘤预后稍好，且主要发生在年幼的儿童中。相比之下，在老年患者和成人肿瘤(主要是脊柱肿瘤)中发现了全染色体改变(数字遗传图谱),并与更好的预后相关。

　　表观遗传学上，后颅窝室管膜瘤可分为两个明确的组，这将在以下段落中详细讨论。

　　PF-A室管膜瘤

　　PF-A室管膜瘤主要发生在年龄较小的儿童，在青春期发病率下降，在成年期几乎没有。男性占优势，男性与较差的预后相关。PF-A肿瘤显示了一个占优势的平衡的遗传特征，没有频繁的复发性体细胞突变，但是17–25%的患者可能会注意到1号染色体长臂的增加。然而，在18个月以下的婴儿中，可能不存在染色体畸变。此外，CpG岛超甲基化(与PF-B肿瘤相比)存在于PF-A肿瘤中，由过量表达EZHIP（CXorf67；Zeste控制蛋白的增强剂)。通过结合EZH2，EZHIP沉默多梳控制复合物2的靶标，该复合物通过H3K27的三甲基化控制分化基因的表达。事实上，H3K27me3表达减少或缺失是PF-A室管膜瘤的特征。H3K27的三甲基化缺失可以通过免疫组织化学进行评估，这提供了一种经济合适且易于使用的工具来表征后颅窝室管膜瘤。较终，DNA甲基化分析揭示了后颅窝室管膜瘤进一步的可能分类。Pajtler等人将PF-A室管膜瘤细分为2个主要亚组和9个表观遗传学定义的亚组，以H3K27M突变的不同频率、染色体1q的获得以及CXorf67或OTX2表达水平为特征。

　　PF-B室管膜瘤

　　与PF-A相比，PF-B肿瘤更常见于年龄较大的儿童和成人患者，并经常表现出相对低甲基化的基因组和多倍体染色体特征，获得完整的染色体，保留H3K27me3，女性略占优势。Cavalli等人能够识别出五种不同的表观遗传学定义的PF-B亚组，不同于室管膜瘤、PF-A和脊髓室管膜瘤。这些肿瘤相对良好的预后构成了减少这些肿瘤手术后辅助治疗的基本原理，避免了放疗的长期后遗症。

　　INC德国巴特朗菲教授国内示范教学手术全记录之后颅窝室管膜瘤

　　四岁的乐乐两年前确诊后颅窝室管膜瘤，活检术后病理证实:室管膜瘤(伴灶性间变)，WHO 3级。国内行开颅手术后一年复发，想到年幼的孩子即将遭受脑肿瘤的再次折磨，乐乐父母心痛不已，决心要找到技术高超的主刀医生为乐乐行二次开颅手术，多方查询后了解到国际颅底手术教授，INC德国巴特朗菲教授即将来华进行示范手术交流活动，于是争取到了手术名额。

　　准备工作就绪，很快，乐乐入住了INC合作的国内三甲医院苏州大学附属儿童医院，等待INC德国巴特朗菲教授为其主刀手术。

　　考虑到后颅窝复杂的解剖位置和重要的生理功能，为尽可能地不损害乐乐正常的神经功能，INC德国巴特朗菲教授同国内相关辅助配合的主任一起，深入讨论分析他的病情并确立了详细的手术方案。

　　手术时间：2021年5月

　　主刀医生：INC德国巴特朗菲教授

　　手术团队：苏州大学附属儿童医院神经外科手术团队

　　手术情况：由于乐乐已经做过一次手术，手术后复发的室管膜瘤往往与周围结构黏连复杂、手术难度更大。巴教授在国内主任的配合以及相关术中神经电生理监测等高科技设备的辅助下，于狭窄的后颅窝之内剥离肿瘤，手术手法细致温柔，较终乐乐的肿瘤被顺利全切，手术全程时间仅4小时25分。

　　巴教授手术过程：

　　巴教授亲自为乐乐固定头架，行乙状窦后入路，耳后弧形切口，长约8cm，患儿取右侧3/4卧位。暴露肿瘤后发现已经延伸至枕骨大孔水平,并嵌入脑干前内侧间隙,三叉神经被向上方推挤,面神经被肿瘤包绕,后组颅神经被向下方推挤，手术异常复杂。

　　巴教授小心分离肿瘤和颅神经,分块切除肿瘤,逐步减瘤,较后处理与脑干、小脑前内侧面以及面神经粘连肿瘤,较终显微镜下完整切除肿瘤,颅神经和小脑后下动脉保留完好。

INC巴特朗菲教授为乐乐手术中

　　术后乐乐自主呼吸恢复,送SICU观察一晚上。麻醉复苏后查体无神经功能缺损，当天就拔除气管插管，术后2天即转出了ICU，无术后感染或并发症，无需其他辅助治疗。一开始手术前就已出现的面瘫随着康复有所缓解。

巴教授术前术后片子对比：肿瘤全切（红色术前，绿色术后）

　　术后3天，巴教授进行一开始查房，乐乐意识清醒，妈妈看到孩子恢复得这么好，如释重负，脸上一直挂着笑容，全部的努力都是值得的。

　　术后一个月内便开始放疗：这一次手术后，乐乐父母再次为孩子做了基因检测，结果提示：放化疗或有好的疗效。结合教授的建议和基因检测的结果，乐乐父母选择了术后进行及时放疗。“即使放疗期间也没有任何不适，血常规也正常，医生说我们是他见过二个没有不适的小孩”，乐乐爸爸提到孩子的治疗经过，深感欣慰。在手术和辅助治疗下，乐乐术后一年恢复良好，肿瘤也未复发！