INC大咖研究|无脑积水的松果体囊肿，手术有意义吗？

　　针对仅表现出临床症状而未引发脑积水的松果体囊肿，实施手术切除是否具备临床价值？其治疗效果究竟如何？

　　此前，INC国际神经外科顾问团成员、世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）及其研究团队，在发表的研究《Pineal cysts without hydrocephalus: microsurgical resection via an infratentorial‑supracerebellar approach—surgical strategies, complications, and their avoidance》（无脑积水的松果体囊肿：经幕下小脑上入路显微手术切除——手术策略、并发症及其避免）中，深入探讨了这一在神经外科领域颇具争议的临床议题。下文将对该项研究的关键内容进行解读。

无症状松果体囊肿：常见的“潜伏者”

　　松果体是位于大脑深处、形似豌豆的腺体，其主要功能为分泌褪黑素，以调节人体睡眠节律。影像学检查（尤其是磁共振成像MRI）数据显示，约1.8%至4.3%的健康人群存在松果体囊肿，而尸检研究揭示的发生率则更高。可以认为，绝大多数松果体囊肿属于良性、无症状的“旁观者”，无需进行任何干预，定期随访观察即可。

　　一类患者群体：他们长期遭受头痛、头晕、恶心、视力模糊、睡眠障碍等一系列“非特异性”症状的困扰，影像学检查除发现一枚松果体囊肿外，并无其他异常发现，且不存在脑积水。

　　这些症状究竟是否由囊肿引起？是否应该进行手术？手术的风险与潜在获益如何权衡？这些问题长期困扰着临床医生与患者。

一项长达17年的临床研究分析

　　为解答上述疑问，施罗德教授所在的研究团队，采用回顾性（2003-2015年）结合前瞻性（2016-2020年）的研究方法，系统分析了73例因松果体囊肿接受手术治疗的患者资料。其中，62例（占比85%）患者在术前并未出现脑室扩大，这正是本项研究关注的焦点人群。

　　在这62例无脑积水患者中，女性占绝大多数（82.3%），平均年龄为28.1岁（年龄范围4-59岁），凸显了该问题在年轻女性群体中的高发性。患者所表现的症状多种多样：

• 头痛（98.4%）与恶心（62.9%）最为常见。

• 其次为头晕/眩晕（40.3%）、睡眠障碍（27.4%）以及视力模糊（25.8%）。

• 还包括复视、注意力难以集中、共济失调等相对少见的症状。

  决定是否手术最为关键的一步在于术前全面排查。研究强调，在做出手术决策前，必须通过神经内科、眼科、精神心理科等多学科联合会诊，竭尽全力排除其他所有可能导致这些症状的常见病因。只有当其他可能性被逐一排除，且患者的症状与囊肿可能引起的间歇性导水管梗阻或深部静脉受压等病理机制相符时，手术才被纳入严肃的讨论范畴。

  

术前（A）影像可见松果体囊肿导致Sylvian大脑导水管狭窄（箭头所示），但无脑积水表现。该患者临床表现为长期且呈进行性加重的头痛。术后（B）影像显示囊肿被完全切除，大脑导水管恢复通畅，患者头痛症状得到完全缓解。

手术“拆弹”：精细入路与高全切率

　　所有手术均采用 “幕下小脑上入路（SCIT）”​ 。该入路经由后脑勺枕部下方、小脑上方与坚硬脑膜（天幕）之间的自然解剖间隙进入，最终抵达深部的松果体区域，是一种无需损伤脑实质的手术通道。

　　施罗德教授团队特别分享了其技术演进与操作细节：

• 　　入路选择：早期采用中线入路，后期改为更微创的单侧旁正中入路，该视角更为平缓，能提供更优的手术操作空间。

• 　　体位与安全：多数病例采用半坐位，利用重力使小脑自然下垂，从而避免使用脑压板进行牵拉。但术前会常规筛查是否存在“卵圆孔未闭”，若存在此情况，则改用俯卧位，以规避空气栓塞的潜在风险。

  

• 核心技巧——保护静脉：术中会进行精细解剖，以保护通往大脑深部（如Galen静脉）的桥静脉，这是避免术后发生严重并发症的关键步骤。

• 手术目标：研究主张在确保安全的前提下，应力求实现囊肿的完全切除（本组病例的全切率达到95%），而非部分切除，以降低术后复发的风险。

疗效与风险：数据给出的答案

　　经过平均26.6个月（范围6-139个月）的随访，研究得出了鼓舞人心的结果：

• 　　症状改善率高：在62例无脑积水患者中，共有55例（89%）患者在术后症状获得改善。评估所采用的工具是借鉴于Chiari畸形的“芝加哥预后量表”，结果显示多数患者获得了“良好”甚至“优秀”的预后评级。

• 　　手术并发症可控：整体并发症发生率较低，且多为短暂性。

  • 　　最需关注的空气栓塞发生了8例，但其中仅2例引起了循环波动，均通过术中措施成功处理。

  • 　　术后发生一过性复视、视力模糊共11例，但均在2-4周内自行完全恢复，神经眼科检查未发现器质性损伤。

  • 　　其他并发症如伤口感染、皮下脑脊液积液等发生率极低，未出现致死性或致残性并发症。

核心结论

　　研究表明，即使不存在脑积水，经过严格筛选的症状性松果体囊肿患者，在接受精细的显微外科切除术后，绝大多数人（接近九成）与生活质量相关的症状能得到显著缓解。​ 这一发现对“无症状就不手术”的绝对化观念提出了挑战。

　　该项研究提供了重要的临床洞见：

• 　　对医生而言：对于存在长期、顽固性相关症状（尤其是头痛、恶心、视觉相关症状）的患者，若已排除其他病因，无脑积水不应成为手术的绝对禁忌证；手术决策必须建立在多学科评估和充分的医患沟通基础之上；手术的成功依赖于对SCIT入路的熟练掌握、对深部静脉系统的极致保护以及围手术期的精细管理。

• 　　对患者而言：不必过度焦虑，绝大多数松果体囊肿是良性的，无需治疗。如果伴有文中提及的一系列症状，且长期未能缓解，可前往大型医疗中心的神经外科专科进行系统评估。
   

参考文献：Henry W.S. Schroeder, et al. Pineal cysts without hydrocephalus: microsurgical resection via an infratentorial-supracerebellar approach—surgical strategies, complications, and their avoidance. Acta Neurochirurgica, 2022.

德国教授 Henry W.S. Schroeder

• 世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席

• 欧洲神经内镜学会前主席

• 德国神经内镜和神经导航协会前主席

• 德国格赖夫斯瓦尔德大学（Greifswald University）神经外科教授兼主席

• 德国颅底外科学会科学委员会成员

　　Henry W.S. Schroeder教授是德国格赖夫斯瓦尔德大学（世界历史悠久的大学之一，拥有三位诺贝尔奖校友）神经外科教授及主席，同时是德国神经外科协会、神经外科医师大会、美国神经外科协会的成员。其主要研究领域涵盖垂体瘤、脑膜瘤以及其他颅内肿瘤的神经内镜手术、显微神经外科手术和显微颅底手术。

　　Henry W.S. Schroeder教授是国际神经内镜手术领域的专家，拥有超过20年的神经外科疾病诊疗经验，擅长领域包括内镜神经外科（脑积水、囊肿、脑室内病变）；内镜颅底手术（脑膜瘤、前庭神经鞘瘤、表皮样囊肿）；鼻内镜颅底手术（垂体瘤）；微创神经导航脑颅内手术；周围神经手术；癫痫手术等，尤其擅长神经内镜下经单鼻孔入路的垂体瘤微创手术治疗。经其神经内镜手术治疗的垂体瘤、脑膜瘤病例，通常具有较高的肿瘤切除率、治愈率及较低的复发率。