听神经瘤放疗失败后再手术，手术风险大吗？

　　目前中小型听神经瘤治疗策略主要有3种，包括随访观察、手术和放射治疗。过去20年接受立体定向治疗(stereotactic radiation therapy,SRT)者逐渐增加，接受手术者逐渐减少。20世纪90年代初以来几种聚焦束SRT包括伽马刀(Gammaknife，GK)赛博刀(CyberKnife,CK)诺力刀和质子刀已应用于控制听神经瘤生长。随着计算机技术进步和更精确靶向定位，SRT已被广泛应用于治疗听神经瘤。尽管具有上述优势，仍有少数听神经瘤患者放疗后再增长，如何治疗这些患者目前仍有争议。尽管再次放疗可能增加不良风险且再次失败，仍有些患者接受两次或多次放射治疗。另一方面，随着显微外科技术的发展，听神经瘤手术结果逐步改善。2016年相关报道对放疗失败者进行手术干预，74例SRT失败者予以挽救性手术，发现术后并发症风险显著增加。听神经瘤放疗失败后再手术，手术风险大吗？

　　听神经瘤患者接受SRT治疗

　　过去20年越来越多的听神经瘤患者接受SRT治疗。根据系列报道，SRT后肿瘤复发并不严重。较新文献报道中-小型听神经瘤GKS后随访10年，92%~97%肿瘤生长得到控制。但听神经瘤SRT后除个别肿瘤轻度缩小外，余者长期带瘤生存，需要密切随访、尽早发现肿瘤复发及神经症状加重。另一方面，大多数接受手术者因肿瘤全切或近全切除而获得真正治愈。与之前的SRT报道相比我们的研究显示很多病例SRT后立刻出现新发症状或原有症状加重.如耳聋、面部麻木或感觉减退、面瘫及面部疼痛等。推荐患者接受SRT治疗时，告知上述风险很重要。另外一个虽然罕见但必须提及的事实是38例患者在SRT后出现肿瘤恶变。

　　听神经瘤患者接受SRT治疗副作用

　　众所周知，2%~45%听神经瘤患者在SRT后6~12个月内会出现暂时性肿瘤增大。Pollock等报道SRT后肿瘤增大的平均时间是9个月、平均增大体积75%3。他们认为在此期间出现新的神经系统症状多为暂时性、无须治疗即可自行好转。因此，我们的做法是SRT后至少观察随访3年，除非出现严重症状才进行提前手术干预。结果发现，既往报道SRT和挽救性手术的平均间隔时间为32.1个月(19.2~46个月)，我们报道为45.1个月(8~240个月)。

　　据报道放疗失败、肿瘤增大者不足10%。放疗后再手术适应证:出现小脑性共济失调、颅内压升高、伴随肿瘤生长症状逐渐加重(即使在暂时性肿瘤增长阶段)。分析我们之前报道的39例听神经瘤接受过一次或多次SRT后再次手术资料发现，放疗后因不同原因要求再手术者比例越来越高:1995-1999年只有2例(0.8%)，2000-2005年达到8例(2.7%)，2006-2013年达到64例(8.9%)。这种趋势可能是由于放疗应用越来越广甚至滥用所致，也可能是随着随访年限增加导致放疗失败病例越积越多。虽然部分病例SRT后肿瘤以稳定速度持续增长，但大约10%病例SRT后肿瘤静息多年后快速生长。已有文献强调有限随访时间可能存在一定风险，像听神经瘤这样的良性肿瘤至少需要随访15~20年才能较终确定治疗效果。现有长期随访研究似乎提示SRT可能是一项有前途、有价值的技术，但对这种生长缓慢的肿瘤目前设定的随访时间仍嫌太短故难以确定其疗效。

　　放疗失败后手术难度大吗？

　　多数学者认为听神经瘤放疗后再手术比直接手术难度更大，由于神经与肿瘤粘连导致面神经更难分离、肿瘤界面难以定位，再次放疗增加了脑神经损伤、脑积水、脑水肿或脑坏死的风险，此外初次放疗失败后肿瘤可能对放射线具有更强的抵抗力、对再次放疗不敏感。综合考虑这些情况，作者建议对大多数放疗失败者实施挽救性手术。

　　2012年Gerganov等也发现放疗失败再手术者术后面神经功能障碍比例更高38。Wise等回顾分析了37例SRS失败者[48)，他们进行了一项大型多中心病例对照研究，比较放疗和非放疗听神经瘤患者，大约77%术前面神经功能正常者挽救手术后保留了面神经功能，全部切除和近全切除分别为49%和27%。随着放疗后手术经验增加，手术策略也变得更加保守以便保留功能。

　　放疗失败后手术难度在哪？

　　研究还发现放疗后出现各种变化，肿瘤包膜与脑神经、脑干和血管之间粘连较常见;虽然N-VS患者也能看到粘连，但R-VS粘连更厚、更紧密、更难分离(图20-2A、B);有时难以建立肿瘤-神经分离界面。此外，R-VS肿瘤周围蛛网膜比N-VS更厚、更不透明、更粘连。脑神经软化非常棘手，无法安全地从肿瘤分离出来神经。小脑水肿、表面组织变脆。肿瘤本身变化也导致手术更复杂，肿瘤表面变黄变硬，包膜下出血导致肿瘤变成紫色，肿瘤组织也变硬变韧。肿瘤中心纤维化，导致增强MRI时该区域不强化。并非所有病例均有上述变化，但放疗至手术间隔时间越长，这些变化越常见。除了脑水肿和囊性变之外其他变化在MRI上无法显示，只有术中才能确认。其他文献也报道了放疗后肿瘤周围神经血管变化情况。目前尚不清楚这些变化是否只发生在听神经瘤接受SRT治疗者，但即使采用低剂量照射(<10Gy)，预计也会发生类似组织变化。与未放疗相比，放疗后脑神经尤其是面神经损伤后功能很难恢复。

　　总结

　　与N-VS患者相比，R-VS患者因肿瘤纤维粘连、包膜纤维化、面神经软化等导致手术难度增大。术前影像学无法分辨上述变化，如果分离困难可考虑次全切除以便更好地保护面神经功能。SRT失败再次手术(近全切除或全切除)者需要随访更长时间观察肿瘤残留变化。目前给患者推荐SRT方案前须详细告知放疗后可能出现肿瘤再生长、临床症状进行性加重、手术难度增加、全切率下降及面瘫风险增加等，必须做好准备迎接这些挑战，接受放疗的患者应进行长期随访。当然，由此可见，听神经瘤首次手术至关重要。