大型听神经瘤手术后会面瘫吗？

　　听神经瘤是小脑桥脑角(CPA)较常见的肿瘤，也称为前庭神经许旺细胞瘤，主要起源于前庭蜗神经，不到10%的肿瘤起源于耳蜗神经。听神经瘤占小脑脑桥角肿瘤的85–92%，占颅内神经许旺细胞肿瘤的93.1%，占颅内肿瘤的7.79–10.64%。随着肿瘤的生长，可压迫至脑桥外侧和小脑前缘，引起桥小脑角肿瘤综合征，包括听力改变、耳鸣、前庭功能障碍、头痛、小脑共济失调及面神经、三叉神经和后组颅神经功能障碍等。此外，它还会严重损害患者的生活质量，甚至危及患者的安全。

　　小脑桥脑角是由小脑、脑桥、延髓和岩骨(内听道)组成的三角形空间区域，位于后颅窝前部两侧。三角区自上而下有三叉神经、前庭蜗神经、舌咽神经、迷走神经和副神经；从外向内依次为前庭蜗神经、迷路动脉、小脑前下动脉和展神经、面神经。听神经瘤位于这一空间，由于该区域较深，且具有许多重要结构，特别是与脑桥、小脑和后脑神经密切相关，这使得听神经瘤的治疗面临巨大挑战，即切除所有肿瘤并保护神经功能。

　　手术治疗主要包括三种手术入路:枕下乙状窦后入路(RSC)、颅中窝入路(MFC)、经迷路入路(TLC)，其中RSC显示范围广，适用于各种大小的肿瘤，总切除率高。而且，内耳道可以根据实际需要打开，这便于从内耳道中早期识别面神经。因此，许多神经外科医生采用这种手术方法。

　　近年来，随着显微外科技术、内窥镜技术、神经电生理监测技术和神经导航技术的发展，听神经瘤切除已无明显困难。手术的难点和挑战是如何在获得较大限度肿瘤切除的同时得到周围正常组织较大限度的保护，并长期保留面神经功能。听神经瘤占颅内肿瘤的8%～10%，为良性肿瘤，手术全切除效果良好，复发率较低。乙状窦后入路是听神经瘤切除术常用术式。然而，研究指出大中型听神经瘤乙状窦后入路术后面神经功能恢复欠佳。

　　听神经瘤多见于40～60岁人群。大中型听神经瘤就诊时，通常出现明显的耳鸣、听力下降等，需积极采取措施干预。乙状窦后入路切除术是常用术式，能取得较好的效果，部分病人术后面神经恢复欠佳。本文结果显示，术后面神经功能恢复主要与肿瘤大小、肿瘤囊性变、面神经与肿瘤黏连程度有关。分析原因考虑如下：

　　(1)肿瘤越大，则会导致面神经受压越严重，增加面神经与肿瘤严重粘连的风险，术中需要多次牵拉，造成牵拉损伤，从而引起面神经损伤，不利于术后面神经功能修复。

　　(2)肿瘤囊性变影响面神经恢复，原因在于囊性变后，会促进肿瘤生长，而病灶短时间内快速生长能引起颅后窝压力变化，导致脑干、岩静脉、面神经等均受压，增加神经损伤风险，此外，囊性变会增加面神经与肿瘤严重粘连风险，分离难度大，容易损伤面神经。

　　(3)当面神经与肿瘤处于重度黏连状态时，强行分离可导致面神经断裂，造成永久性损伤，导致面瘫。

　　我们的经验：(1)在手术过程中，尽量避免暴力操作，如牵拉过度或致面神经挤压加重，引起面神经损伤；此外，术者必须对面神经走形、小脑区结构等组织非常熟悉，提高操作精准性。(2)在操作时，要保护面神经滋养血管，及时处理出血，减少术中损伤，尽较大努力保留面神经功能。

　　主刀医生及手术团队的选择：

　　世界神经外科领域内，专擅听神经瘤手术切除、拥有极高程度听力、面神经保留率的国际教授以世界神经外科联合会（WFNS）教育委员会主席德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授较具代表性、他们的手术团队更是将这一手术做到了极致，十年前的统计他们就已经做到了：98%以上患者肿瘤全切，五年复发率只有4%以下，面听神经解剖保留率100%，面神经的功能保留率在90%以上，术后面神经、听神经功能保留和恢复和术前损伤程度、病程发展时间、术后积极规范康复条件和等也是直接关系，每个患者的情况都会有些不同。

　　手术入路的选择：

　　神经瘤位置不同，手术方法也不同。常见的手术入路包括迷路入路、乙状窦后入路、中窝入路三种方法有助于现代外科手术治疗。手术入路的适应症取决于肿瘤的大小、位置、术前听力的质量以及对听力保护。如经迷路入路对听神经、耳蜗影响大，通常只适用于听力丧失的患者。而颅中窝入路面神经损伤风险相对较大，暴露空间及角度有限，颞叶损伤等。

　　其中，经乙状窦后入路是主流的手术方式，可避免造成不必要的对正常组织结构的损伤，可沿着正常的生理间隙轻松找到听神经瘤，并进行切除，同时还可很好地保护颅神经。精细的显微手术技术从邻近的面部和耳蜗神经解剖肿瘤，术中颅神经监测等电生理辅助，以及小心关颅以防止脑脊液渗漏这些技术及手术方法是关键的方面。

　　术中神电生理监测的重要性：

　　常用的术中监测技术，主要包括听觉诱发电位、自由描记肌电图（Free-EMG）、诱发性肌电图（Trigger-EMG）及经颅电刺激面神经运动诱发电位（FNMEP）、体感诱发电位等。术中神经电生理监测（IONM）设备及与之相关的技术兼具“监测”和“定位”多种颅神经等优势，在神经外科各种颅内占位性病变、血管性病变、功能神经外科等手术中发挥了重要作用，尤其是在听神经瘤手术中对听神经、面神经的保护具有关键意义。

　　它是利用神经电生理技术，在手术中对有可能引起损伤的神经通路进行肌电、诱发电位或脑电监测，客观显示患者脑、脊髓、颅神经功能的实时状态，不仅可以减少或避免神经结构的损伤，还可以辨别不易识别的特定神经结构和界限，从而避开重要的神经结构，或者及时修正手术步骤，降低或防止永久性神经损伤。选择有成熟术中神经电生理监测技术的医院进行手术，患者可有更大几率保留面听神经。

　　总之，大中型听神经瘤乙状窦后入路术后面神经恢复主要受肿瘤直径、肿瘤囊性变、面神经与肿瘤黏连程度的影响，临床需重视。

　　主刀医生及手术团队的选择：

　　世界神经外科领域内，专擅听神经瘤手术切除、拥有极高程度听力、面神经保留率的国际教授以世界神经外科联合会（WFNS）教育委员会主席德国Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授较具代表性、他们的手术团队更是将这一手术做到了极致，十年前的统计他们就已经做到了：98%以上患者肿瘤全切，五年复发率只有4%以下，面听神经解剖保留率100%，面神经的功能保留率在90%以上，术后面神经、听神经功能保留和恢复和术前损伤程度、病程发展时间、术后积极规范康复条件和等也是直接关系，每个患者的情况都会有些不同。

　　手术入路的选择：

　　神经瘤位置不同，手术方法也不同。常见的手术入路包括迷路入路、乙状窦后入路、中窝入路三种方法有助于现代外科手术治疗。手术入路的适应症取决于肿瘤的大小、位置、术前听力的质量以及对听力保护。如经迷路入路对听神经、耳蜗影响大，通常只适用于听力丧失的患者。而颅中窝入路面神经损伤风险相对较大，暴露空间及角度有限，颞叶损伤等。其中，经乙状窦后入路是主流的手术方式，可避免造成不必要的对正常组织结构的损伤，可沿着正常的生理间隙轻松找到听神经瘤，并进行切除，同时还可很好地保护颅神经。精细的显微手术技术从邻近的面部和耳蜗神经解剖肿瘤，术中颅神经监测等电生理辅助，以及小心关颅以防止脑脊液渗漏这些技术及手术方法是关键的方面。

　　术中神电生理监测的重要性：

　　常用的术中监测技术，主要包括听觉诱发电位、自由描记肌电图（Free-EMG）、诱发性肌电图（Trigger-EMG）及经颅电刺激面神经运动诱发电位（FNMEP）、体感诱发电位等。术中神经电生理监测（IONM）设备及与之相关的技术兼具“监测”和“定位”多种颅神经等优势，在神经外科各种颅内占位性病变、血管性病变、功能神经外科等手术中发挥了重要作用，尤其是在听神经瘤手术中对听神经、面神经的保护具有关键意义。

　　它是利用神经电生理技术，在手术中对有可能引起损伤的神经通路进行肌电、诱发电位或脑电监测，客观显示患者脑、脊髓、颅神经功能的实时状态，不仅可以减少或避免神经结构的损伤，还可以辨别不易识别的特定神经结构和界限，从而避开重要的神经结构，或者及时修正手术步骤，降低或防止永久性神经损伤。选择有成熟术中神经电生理监测技术的医院进行手术，患者可有更大几率保留面听神经。