原发性脑干出血的外科治疗案例一则，以好转术后功能预后

　　原发性脑干出血(脑干出血)是一种预后不良的灾难性事件。在东亚人群中，脑干出血约占脑出血病例的10%，每年每10万人中发病率为2%-4%。脑干出血原因主要是高血压。临床特征，可以是致命的，通常是早熟的，表现在出血后几分钟或几小时内，即使出血是小的。在既往的研究中发现预后很差，总死亡率为30%~90%。保守治疗脑干出血的良好转归率为15.3%--78%。脑干出血经常引起严重的意识障碍、乳头异常、呼吸和运动障碍。然而，脑干出血是应该保守治疗还是通过手术清除血肿及时治疗仍存在争议。虽然有几位研究者主张保守治疗，但也有其他研究者报告了脑干出血患者的手术治疗效果。

　　脑干出血的保守治疗主要包括持续静脉降压治疗。较近的进展，如显微外科和神经影像学技术，术中神经生理监测，和神经导航可能有助于好转脑干出血手术患者的预后。尽管如此，手术治疗的效果仍然存在争议。

　　在本文中，德国巴特朗菲教授分析了1例脑干出血患者的手术治疗，以好转术后功能结果的早期康复策略。

　　病史摘要：

　　一名62岁有高血压病史的妇女因突然意识障碍而被另一家医院收治。CT扫描显示原发性脑桥出血(图1)。她接受了2周的保守治疗。然而，她的症状并没有好转，她被转到我们的医院。入院时,她表现出意识障碍(GCS评分、13),左轻偏瘫(MMT得分,3),左侧三神经麻痹,面部神经麻痹(面神经功能等级2)。发病后21天，经外侧枕下入路手术方法，半坐位(图2)后,她的家人提供了书面知情同意。我们证实面神经直接刺激后无反应，血肿从桥脑外侧清除(图3)。术后早期患者意识水平、运动功能、眼球运动、面瘫均有好转。术后MRI显示桥脑血肿完全清除。她很清醒，在康复后以独自的步态出院，尽管她在左手的灵巧和移动方面仍然遇到困难。

图1：脑干出血患者的轴向ct图像，出血量4.4ml，严重，箭头表示出血部位

图2：患者采用半坐位治疗。髋部较大可弯曲90度，腿抬高，脚趾靠近头顶。上身尽量向后倾斜，头向前弯曲。

图3：经外侧枕下入路血肿清除术。PV、岩静脉;V、三叉神经;VII、面部神经。

　　尽管外科手术在脑干出血治疗中的作用仍存在争议，巴特朗菲教授表明，外科手术可降低脑干出血患者的死亡率并好转其功能预后。

　　脑干出血预后与哪些因素相关？

　　Tao等人认为，手术结果不仅受血肿数量和意识障碍的严重程度(30天死亡率和3个月功能结果)的影响，还受患者年龄和出血类型(30天死亡率)等影响。虽然大血肿通常会导致严重的意识障碍，但研究人员还报告说，入院时的GCS评分影响手术结果，与血肿体积无关。对于20-100ml的原发性幕上出血，急诊开颅和血肿清除可能是一个可行的选择。同时，自发性小脑出血>直径3cm得益于手术清除。Wessels等人及Ye等发现预后不良与血肿体积>4ml相关。血肿周水肿是继发性损伤的放射学表现，与脑出血后预后不良有关。出血的占位效应，血肿周围水肿常引起继发性脑干损伤，可能导致神经功能恢复缓慢。Tao等得出结论，年龄较轻的原发性脑桥出血患者，其血肿较小，无肋尾延及/或单侧出血，且GCS评分较高，可从手术中获益。他们还认为，尽管大血肿通常会导致严重的无意识状态，但入院时GCS评分与血肿体积无关，对手术结果有影响。以前的研究已经证明，入院时血肿体积大和意识水平低都与较高的死亡率和较差的功能预后相关。

　　脑干出血手术入路及体位选择

　　脑干血肿的位置和大小决定了外科医生的手术入路。脑干及其周围血管系统复杂的神经解剖结构是通往血肿的较佳路径。术中神经生理监测和神经导航对维持神经功能是必不可少的。脑干出血通常会解剖，而不是损害邻近的结构，并能迅速扩大，严重危及病人的生命。与周围的血管源性水肿相结合，这种作用可导致继发性脑干损伤，减慢神经系统的恢复速度。若伴有锥体束、动眼神经核、外展神经核、面神经核、面神经环、网状结构的压迫，脑干血肿的清除可好转运动功能、眼球运动和意识障碍。这样在术后早期的好转可能会使康复程序的早期启动成为可能。

　　先前的几项研究表明，“半坐”或“半坐”姿势与后颅窝损伤患者的良好手术结果有关。尽管存在静脉空气栓塞和张力性脑气肿的风险，但采用半坐姿而不是俯卧或侧卧位有几个明显的手术优势。前者的位置是可取的，因为缺乏静脉充血，小脑重力容易下降，并有可能在一个不流血的手术领域。这些优点还包括更好的解剖定位和脑脊液引流，这有利于小脑的回缩。血肿清除过程中充分的冲洗不有助于清除残留血肿，而且还能好转解剖暴露。此外，如果不能清除多余的止血材料，可能会阻碍腔的正常闭合，阻碍脑干局部回路的重新连接。越来越多的证据表明，半坐姿在脑干病变患者中特别有用，因为在手术场的血液引流和冲洗过程中，重力的帮助可以使解剖更清晰，减少对双较凝血的需要，这可以降低脑干健康组织损伤的风险。这些结果表明，大多数脑干病变的手术治疗方法可以在半坐姿进行，没有并发症。

　　INC国际神经外科医生集团提醒：以上案例由德国INI巴特朗菲教授进行。对于脑干受压严重且临床特征逐渐恶化的患者，尝试手术切除脑干血肿是合理的，其次是术后医疗管理，以便早期开始康复治疗。这主要归结于巴特朗菲教授在脑干位置病变手术的高超能力以及德国INI前沿的技术设备和医疗团队的配合。想要咨询咨询巴特朗菲教授的国内神经外科疾病患者可联系INC国际神经外科医生集团。