发病率可达50%！INC川岛教授成功“解决”烟雾病搭桥术后的高灌注综合征-国际神经外科医生集团

　　大量的观察性研究表明，血管重建术治疗烟雾病的效果良好，但仍无法完全避免围手术期的并发症。主要包括颅内感染、颅内出血、缺血性卒中及脑高灌注综合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)。

　　其中，高灌注综合征是烟雾病脑血流重建术后较为常见的并发症。研究显示颞浅动脉-大脑中动脉分支(STA-MCA)吻合术后，高灌注综合征的发生率可高达 50%，明显高于其他动脉粥样硬化闭塞性脑血管疾病。

　　高灌注综合征的常见临床表现可分为 2 种类型：短暂性神经功能障碍、颅内出血，具体表现为术后癫痫、失语、偏瘫等，甚至部分可在术中即发生脑出血。

　　有研究表明，脑血流量 (CBF) 的增加与CHS密切相关。然而，针对烟雾病相对早期(SuzukiI-II期)且脑血流量没有减少的儿童患者来说，还会有发生高灌注综合征的风险吗?有没有什么方法可以提前“预测”并尽量避免呢?

　　术中局部高灌注，INC川岛教授有什么方法?

　　病史回顾

　　10岁女孩，因严重头痛到东京女子医科大学医院检查，既往无运动无力、感觉障碍、癫痫发作和不自主运动史，仅童年时有几次严重头痛史。由当地医生进行磁共振成像(MRI)和磁共振血管造影(MRA)，疑似烟雾病。

　　MRI没有发现脑卒中病变，但基底节有多个血流空洞。MRA显示右颅内颈内动脉末端狭窄，左颈内动脉造影显示颈内动脉无狭窄，右大脑前动脉由左大脑前动脉经前连合动脉供血。右颈内动脉造影显示颈内动脉末端狭窄，大脑前动脉缺失，大脑中动脉较左动脉扩张，烟雾血管在颈内动脉顶部形成(图1)。

图1：术前右颈血管造影显示，在颈内动脉末端顶部，血管烟雾弥漫性发育，大脑中动脉扩张。

　　Suzuki期为II期或介于II期和III期之间的过渡期。氙-CT灌注成像技术Xe-CT静息时及负荷时对比，显示右侧大脑中动脉区脑血管反应为 14.8% ，与左侧相比，右侧大脑中动脉区域的血供摄取没有明显减少(图2)。

图2：术前Xe-CT显示静息状态无偏侧(a)，注射丹木斯(Diamox)后右侧MCA区域脑血管反应性为14.8%(b)。

　　主刀医生

　　INC国际烟雾病手术专家

　　日本东京女子医科大学神经外科主任

　　Akitsugu Kawashima(川岛明次)教授

　　国际知名脑血管搭桥手术专家

　　日本知名脑血管病手术专家

　　日本东京女子医科大学八千代医疗中心神经外科主席

　　日本神经外科学会委员

　　日本脑卒中协会委员

　　日本脑卒中外科学会委员

　　日本急诊医学会委员

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科专家团(WNEG)成员川岛明次(Akitsugu Kawashima)教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例(儿童150例，婴儿12例)

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等

　　STA-MCA双吻合术

　　川岛教授对患儿进行颞浅动脉-大脑中动脉 STA-MCA 双吻合术。选择大脑中动脉(M4)的大脑侧裂上区和大脑侧裂下区皮层支作为受体，STA 的额支和顶叶支作为供体。

　　两种吻合术均采用 10-0 单丝线吻合。术中采用吲哚菁绿荧光血管造影和微多普勒超声检查血管通畅性。电磁血流计测血 STA 流量 52 ml/min(全身血压 103/ 52 mmHg)，同时术中出现局部高灌注区。

　　术后情况

　　术后即刻在镇静状态下进行 Xe-CT 检查，以评估高灌注状态。术后过程非常顺利，病人没有出现谵妄、癫痫、头痛和新的神经功能缺损等并发症，术后 5 天和 7 个月 MRI 未见缺血性病变。MRA 显示 STA 在 7 个月内有发展和扩张，选择性右颈外动脉造影显示右侧大脑中动脉区域有大量的血供(图3)。

图3：术后右颈动脉造影显示经右侧大脑外动脉的旁路血流通过MCA和ACA供应到灌注较少的区域。右侧颈内动脉正位(a)、侧位(b);右颈外动脉正位(c)、侧位(d)。

　　烟雾病术后的高灌注综合征，治疗难度在哪里?

　　药物治疗的局限性：目前对于烟雾病尚无确切有效的药物，药物治疗主要是针对卒中危险因素或合并疾病的某些药物治疗可能是有益的，如血管扩张剂、抗血小板聚集药物及抗凝药等，但需要警惕药物的不良作用。

　　外科治疗的复杂性：颅内外血管重建手术是烟雾病和烟雾病综合征的主要治疗方法，可有效防治缺血性卒中，近年来，其降低出血风险的疗效也逐渐得到证实。手术方式包括直接血管重建手术、间接血管重建手术及联合手术，但需要根据患者具体情况选择合适的手术方式。

　　术后并发症的高风险：脑高灌注综合征是烟雾病直接脑血管重建术后较为常见的并发症，其临床表现多样，病情严重程度不一，多为自限性;CHS表现为脑出血时，往往预后不佳，其致残率较高，甚至可致死。

　　围手术期管理的挑战：烟雾病的治疗后能明显改善患者脑部血供，同时能有效预防MMD的缺血性并发症，但是术后疾病再发、中风、出血或水肿等不良反应依旧存在，患者整体预后不容乐观。这些术后不良事件的发生，在很大程度上与围手术期的管理不善有关。

　　治疗资质的要求：需对手术治疗的资质进行认证，年手术量较少的临床中心可以将患者转诊至经验丰富的大型医疗中心治疗或者在经验丰富的医生指导下开展脑血流重建手术。

　　综上所述，烟雾病高灌注综合征的治疗难度较大，需要综合考虑药物治疗、外科手术以及围手术期管理等多方面因素，并且对治疗资质有较高要求。

　　高灌注综合征可以“预防”吗?

　　1981年，Sundt等首先描述了颈内动脉内膜剥脱术后发生高灌注综合征，直到1998年，Uno等首次报道1例烟雾病行颅内外动脉搭桥术后发生高灌注综合征。此后，无论是成人还是儿童烟雾病，都有在颅内外动脉搭桥术后发生高灌注综合征的报道。

　　通常高灌注综合征表现为与术前脑血流量相比，在颈内动脉内膜剥脱术或颈内动脉支架成形术后脑血流量的增加值大于100%。然而事实上，烟雾病行颅内外动脉搭桥术后，其高灌注综合征发病率并不低，约为15.0%-27.5%。

　　那么，是否有方法可以提前“预测”高灌注综合征的发生，并尽量降低预后风险呢?INC国际烟雾病专家、国际脑血管搭桥手术大师川岛教授在研究中发现，在搭桥术中测量移植物的流量可能是预测高灌注的有效方法，并有助于早期治疗干预，例如严格控制血压等。

图4：一个说明性案例，显示局灶性血管源性水肿伴高灌注。氙-CT 显示左 STA-MCA吻合术后局灶性高灌注(a)。术后2天的 MRI 显示FLAIR(b)和 ADC(c)信号强度较高，吻合口部位皮质下区域的 DWI(d)信号强度略高。

　　“颅外-颅内旁路移植物的术中流量测量被认为是预测直接旁路手术中脑高灌注的一种方法。研究旨在定量分析这种关系，并评估术中移植物流量测量在烟雾病搭桥手术中的有效性。”

　　患者群体&手术概况

　　研究分析了 67 例成年 MMD 患者的 91 例手术，这些患者均接受了直接血运重建术并同时测量了术中移植物流量，其中有 79 例(87%)进行了双旁路手术。在双吻合术后 10 分钟内测量每位患者术中的移植物流量，进行单次同步测量。

　　术后管理

　　术后 CBF 测量在镇静状态下立即进行。将放射性高灌注 (RHP) 定义为血运重建手术后立即检测到的局灶性高摄取。在难以评估的情况下，RHP 被定义为 CBF 相对于同侧小脑增加 200% 以上，在通常显示高摄取的区域由 1 cm 直径的圆圈表示(图5a)。

表1：放射性 vs 非放射性高灌注患者的特征

　　在 RHP 患者中，血压维持在 120 mm Hg 以下直到术后第 7 天。根据患者的情况，使用药物对 RHP 患者进行镇静。手术后第一周进行 MRI 检查移植物流的通畅性(图 1b)。

图5：(a)术后立即进行Xe-CT检查。(b)术后磁共振血管造影示例。

图5：(a)术后立即进行Xe-CT检查。(b)术后磁共振血管造影示例。
表2：颅内血流分析和术中移植物流量测量的结果

表2：颅内血流分析和术中移植物流量测量的结果

　　研究结果

　　RHP 组和非 RHP 组在分支动脉的术中移植物流量 (中位数分别为 72 vs 42 mL/min;p < 0.001) 和主动脉 (中位数分别为 113 vs 68 mL/min;p < 0.001) 存在显著差异。分支动脉和主动脉的术中流量是预测 RHP 的独立因素(图6)。

图6：分支动脉(a) 和主动脉(b) 术中移植物流量的ROC分析。截断值分别为 57 mL/min和 84 mL/min。c、d，分支动脉 (c;曲线下面积，AUC：0.818 vs. 0.613.p = 0.001) 和主动脉 (d;AUC：0.824 vs 0.616.p = 0.001)。

　　结论

　　研究表明，术中移植物流量与脑高灌注之间存在显著相关性。特别是在 MMD 搭桥手术期间测量术中移植物流量可能是预测术后高灌注综合征的有效手段。术中预测高灌注可能会使治疗及预后的更快实施，例如严格的血压控制。

　　高灌注综合征常在脑血流重建术后 2-6 天出现，一般持续时间不超过 2 周。高灌注综合征的诊断需满足以下几点：

　　(1)术后吻合端脑血流量显著增加，并出现神经系统症状;

　　(2) 颞浅动脉-大脑中动脉吻合良好，且 DWI 上没有缺血性改变;

　　(3)无其他改变，包括术后颞肌压迫大脑表面、脑缺血发作、癫痫等。

　　怀疑高灌注综合征后，应及时进行相关处理，关键是保持稳定的脑血流灌注，比较直接的方法是控制血压，但需要谨慎，因为血压较低会增加术后缺血型并发症发生的可能。关于脑血流重建术后烟雾病患者的血压维持水平目前尚未达成共识。

　　参考资料：

　　[1]Kawashima A et. al. Measurement of Intraoperative Graft Flow Predicts Radiological Hyperperfusion during Bypass Surgery in Patients with Moyamoya Disease. Cerebrovasc Dis Extra. 2020;10(2):66-75.

　　[2]10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2019.10.019