烟雾病术后早期要注意的“高灌注”风险，有办法提前预测吗？

　　对烟雾病患者而言，颞浅动脉‑大脑中动脉（STA‑MCA）搭桥手术是当前最有效的治疗手段之一，其基本思路是取头皮上血供良好的动脉血管，将其引至大脑表面，从而为长期处于缺血状态的大脑区域重新建立一条直接的供血通道。但手术本身顺利完成之后，仍有一种需要高度警惕的术后风险——脑高灌注综合征（CHS）。产生原因在于，烟雾病患者的大脑已长期处于供血不足状态，神经组织对这种低血流环境形成了适应性；当搭桥开通后新生供血通道输送的血流量偏大、脑组织又来不及完成血流动力学再适应时，便会触发一系列异常改变，临床常见表现包括同侧搏动性头痛、眼面部疼痛、癫痫发作以及局灶性神经功能缺损；少数患者在术后1～2周的亚急性期可呈进行性加重，一旦由此引发脑出血，后果往往十分凶险。

那么，这个风险能不能提前预测？

　　INC国际脑血管搭桥手术大咖川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授及其团队曾发表一项临床研究，共纳入27例（对应39个大脑半球）接受STA‑MCA旁路术的烟雾病患者，尝试通过术中监测技术来对术后高灌注的发生风险做术前/术中的预判。

　　研究在手术进行过程中同步启用激光多普勒血流仪与红外热成像仪两套设备进行术中监测，术后则以氙气增强CT对脑血流量做定量检测，并将「校正后局部脑血流量（rCBF）较术前升高达100%」设定为脑高灌注的判定标准，再回过头去比对两种术中技术的预测价值。

1 激光多普勒血流仪

　　通过激光多普勒flow仪在临时阻断已吻合的STA后对术中rCBF变化比率进行测量，团队发现该数值与术后rCBF增幅之间存在显著相关性；依据最终发生术后高灌注的2例患者数据回溯，激光多普勒flow仪所测得的rCBF变化约45%这一临界点，可能提示术后高灌注的风险升高。

2 红外热成像技术

　　研究同时以红外热成像仪监测大脑皮层表面温度，即在搭桥血管临时阻断后观察热成像所记录的皮层温度变化幅度，但结果显示，术中热成像的检测数值与术后局部脑血流量升高幅度之间无显著相关性，因此该技术在预判此项并发症上并不适用。团队对其原因做了以下分析：第一，本研究中大脑皮层表面温度变化幅度极小，最大温差不足2℃，在如此窄的温度变化区间内，微小的检测误差即可干扰统计学结果；第二，手术室环境温度未能维持绝对恒定，既往研究中环境温度控制条件更为严格，而术中室温波动、空调气流扰动等因素，均会对皮层基础温度测量造成干扰。

02 术后结局

　　本研究全部患者术后复查均证实搭桥血管通畅。按照「校正后局部脑血流量较术前升高100%」的判定标准，术后即刻氙气增强CT共检出2例患者（2侧手术半球）存在脑高灌注；这2例中1例术前局部脑血管反应性正常，另1例反应性异常。2例患者（7.4%）在术后1～2周的亚急性期发展为脑高灌注综合征，并继发了脑内出血，同时合并短暂性运动性失语——而这2例恰恰就是术后即刻检测提示脑血流量升高超过100%的病例。其余患者未出现与脑血管手术相关的新发神经功能缺损；所有患者均未发生丙泊酚镇静相关并发症（如心血管事件、肾功能损伤等全身性不良反应）。

03 预测出风险，然后呢？

　　成人烟雾病患者接受颅内外搭桥术后，常可检测到局部脑血流量升高；其中部分患者会因局灶性脑高灌注出现短暂性神经功能缺损，而儿童烟雾病患者术后脑高灌注的相关报道则相对少见。多数患者术后高灌注相关症状为一过性，整体预后良好，但颅内外搭桥术后的脑高灌注偶尔会引发脑出血，后果严重。

　　若术前评估或术中监测已经提示某位患者的高灌注风险偏高，临床通常可采取的措施包括：在镇静状态下做更严密的血压管理；适当延长术后镇静维持时间，避免患者苏醒期血压骤升；将血压控制目标收紧（例如收缩压维持在120mmHg以下）；以及早期加密影像学监测频次，一旦发现异常立即干预。

　　烟雾病术后早期需要警惕的症状包括：同侧的搏动性头痛（跳痛感，区别于普通隐痛）、眼部及面部疼痛、癫痫发作、意识水平下降（模糊或嗜睡），以及新出现的肢体无力、麻木或言语障碍等。出现上述任何情况，应立即告知医护人员——早发现、早处理，是应对高灌注最好的办法。

本文内容基于 Kawamata T, Kawashima A, et al. Usefulness of intraoperative laser Doppler flowmetry and thermography to predict a risk of postoperative hyperperfusion after STA‑MCA bypass for moyamoya disease. Acta Neurochir, 2011. 科普改写，仅供参考，具体诊疗请遵医嘱。

INC国际神经外科专家团 川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面肌痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。