慢性硬膜下血肿患者的癫痫发作与癫痫持续状态

　　急性症状性癫痫发作与癫痫持续状态均属于可对生活质量造成显著负面冲击的严重并发症，不仅会带来不良的社会心理结局，也会拖累整体的功能预后。慢性硬膜下血肿（CSH）作为神经外科临床中极为常见的疾病，其病程中恰恰可能合并上述并发症。

　　INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团（WANG）成员 Volker Seifert 教授所在的研究团队，对 2010年至2017年期间经确诊的慢性硬膜下血肿患者资料做了回顾性整理与分析，核心目标包括：统计急性症状性癫痫发作及癫痫持续状态的发生率，评估患者的基线资料、入院症状、合并症以及既往文献中已报道的相关指标，并分别统计出院时与随访90天阶段的血肿复发率与功能预后走向。

Part.1｜研究背景

　　癫痫发作是颅脑创伤后十分常见且严重的后遗症之一，其出现时间窗可拉长到损伤后长达20年。按照国际抗癫痫联盟的分类框架，创伤后癫痫发作可划分为三类：超早期发作（颅脑急性损伤后 24小时内）、早期发作（损伤后 7天内）以及迟发性发作（损伤 7天后）；其中，迟发性发作意味着癫痫复发风险偏高，可据此进一步诊断为癫痫；而超早期发作与早期发作则统一归入急性症状性癫痫发作范畴，部分病例还可能由此进展为癫痫持续状态。

　　已有多项研究明确了急性症状性癫痫发作的危险因素谱系，涵盖高龄、酒精滥用、致伤类型、凹陷性颅骨骨折、硬脑膜破损、贯通伤以及脑皮质损伤等条目。急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿本身，就是诱发急性症状性癫痫发作的主要高危背景之一；现有数据显示，这一类患者群体在两年内的迟发性癫痫发作累计发生率最高可到 27.8%。

　　该团队在既往工作中已经证实，癫痫发作与急性硬膜下血肿之间存在显著相关性，这一结论也与多条已发表研究互相印证。本项研究的着力点是把目光进一步落到慢性硬膜下血肿人群上：分析其急性症状性癫痫发作、癫痫持续状态的发生规律，结合既往系统综述中的相关指标筛选独立危险因素，并评估患者在出院时及随访90天这两个节点的远期预后。

　　作为操作前提，研究中也对关键术语做了明确界定：

▎慢性硬膜下血肿定义​

　　术中所见层面，血肿通常被包膜包裹，内部为液化陈旧性血液；对存在临床症状或颅脑外伤史的患者，只要计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI）提示血肿呈低密度至等密度改变，即可据此诊断为慢性硬膜下血肿。

▎急性症状性癫痫发作定义​

　　满足以下任一情形且与颅脑急性损伤存在明确时间关联（界定为：确诊慢性硬膜下血肿或血肿复发后 1周内）：

　　具备明确的临床癫痫发作表现；或

　　脑电图（EEG）记录到发作期波形；或

　　临床高度怀疑癫痫发作，且EEG检出发作间期癫痫样放电。

▎癫痫持续状态定义​

　　全面强直-阵挛发作持续超过 5分钟，或复杂部分性发作持续超过 10分钟。在本研究中，急性症状性癫痫发作与癫痫持续状态被合并统计，统称为急性症状性癫痫发作/癫痫持续状态。

▎迟发性癫痫发作定义​

　　在确诊慢性硬膜下血肿 1周后才出现的癫痫发作，并且发作时不存在血肿复发且无其他急性颅脑损伤作为解释原因。

Part.2｜研究结果

　　本次研究共纳入 375例患者，其中：

　　急性症状性癫痫发作发生率：15.2%

　　癫痫持续状态发生率：1.9%

　　单因素分析显示：术中放置引流管（P＝0.004，比值比＝0.3）对急性症状性癫痫发作及癫痫持续状态呈现为保护性因素。

　　把全部有统计学意义的指标进一步纳入多因素分析后，得到三条独立危险因素：

　　从预后端看，合并急性症状性癫痫发作或癫痫持续状态的患者：

　　入院时格拉斯哥昏迷量表评分（GCS）≤13分（P＝0.09，比值比＝1.9）

　　既往脑卒中病史（P＝0.009，比值比＝2.9）

　　发病14天内血肿复发（P＝0.001，比值比＝3.3；血肿复发率 13%）

　　出院时功能预后不良率：54.7%（P＜0.001）

　　随访90天功能预后不良率：39.5%（P＜0.001）

　　说明即便到了90天节点，这部分人群的整体预后改善幅度仍然有限。随访期间迟发性癫痫发作发生率为 3.8%。而所有癫痫持续状态患者出院时功能预后均不佳，随访期间预后也未见到明显改善，且该组患者的死亡率达14.2%。

Part.3｜研究结论

　　综合上述证据链，可以得出如下结论：

　　入院时GCS≤13分、既往脑卒中病史、发病14天内血肿复发，是慢性硬膜下血肿患者发生急性症状性癫痫发作及癫痫持续状态的独立危险因素；一旦合并上述癫痫相关并发症，患者功能预后会更差，而癫痫持续状态所对应的预后尤其凶险。

　　由于癫痫发作的发生率在本次队列中高于血肿复发率，研究团队给出的实操建议是：除常规计算机断层扫描（CT）之外，应考虑把术前及术后脑电图检查列为常规项目，以便更早识别癫痫风险并进行干预。
 

案例来源：Seifert V et al. Seizure and status epilepticus in chronic subdural hematoma[J]. DOI:10.1111/ane.13131.