垂体瘤复发概率高吗？30%-50%患者5-10年复发

“垂体瘤手术后可高枕无忧？”—— 复发风险的循证医学证据

　　“部分观点认为脑垂体瘤手术操作简便，术后无需担忧复发 —— 临床实际是否如此？” 相关研究证实：受限于解剖学因素，手术全切存在较高难度，此类患者中肿瘤进展或复发往往难以避免。垂体瘤术后 5-10 年的复发总风险介于 30%-50% 之间。肿瘤不完全切除具有较高复发率，具体取决于残留病灶体积：15% 的鞍内残留肿瘤在 5 年内出现进展，相比之下，51% 的鞍外残留肿瘤在 5 年内呈现生长态势。

　　总体而言，无论采取何种手术术式，再次手术的全切除率（GTR）均低于首次手术。术后再手术的全切除率为 46.6%-53.5%，而首次手术的全切除率可达 69%-71%—— 这凸显了首次手术决策的关键性。《Clinical Endocrinology (Oxf)》杂志刊登了英国 University Hospital of Wales 的此项研究成果。

垂体腺瘤的生物学特性与复发病理基础

　　垂体腺瘤（PAs）属于良性病变，经鼻蝶窦手术是治疗垂体腺瘤的主要手段。通过积极治疗，部分垂体瘤病例可实现无复发。然而，若垂体瘤病情较为复杂，与周围组织关系紧密，部分垂体腺瘤会表现出侵袭性行为，一旦手术未能达到全切除，将导致肿瘤复发。垂体功能障碍、与侵袭相关的风险因素以及其他并发症，对复发性垂体腺瘤患者的生活质量产生了显著影响。

临床典型病例：复发性垂体瘤的诊疗全程实录

病例 1：巨大垂体瘤复发后的根治性手术与长期随访

　　Estelle 在医学检查中被确诊为巨大无功能性垂体腺瘤。她曾于其他医院接受显微镜下经蝶窦入路肿瘤切除术。术后，针对右侧海绵窦内的小残余肿瘤进展，接受了 5040 Gy 的分割放疗。

　　然而，在完成放疗一年后，Estelle 出现右侧动眼神经麻痹症状，MRI 检查显示其右侧海绵窦内肿瘤复发且病灶有所进展。

　　术前影像学特征：肿瘤持续生长并侵入海绵窦区域。

　　INC 福教授为 Estelle 实施标准经鼻经蝶窦入路内镜手术，随后通过移除海绵窦颈内动脉前段的骨质，对术野进行外侧扩展。

　　手术路径选择：内镜下经内侧三角入路。

　　术后，Estelle 的动眼神经麻痹症状得到缓解，术后恢复过程平稳。患者维持术前的药物治疗方案。病理学检查结果确认病变为垂体腺瘤，未发现恶变特征。

　　经过三年的随访观察，影像学检查未发现肿瘤复发或进一步生长。

病例 2：巨大侵袭性垂体瘤的多次复发应对策略

　　年仅 8 岁的 Eva 罹患巨大侵袭性垂体瘤，其视力出现急速下降，右眼视力一度降至 0.03，这意味着她在 1 米处才能看清正常视力者在 60 米处可见的物体。随之而来的是难以缓解的头痛，以及月经不调等症状……

　　Eva 最初选择药物治疗，每日服用卡麦角林。然而，在卡麦角林的治疗作用下，肿瘤体积未出现明显变化，药物治疗宣告失败。首次手术未能实现肿瘤完全切除，在 8 年后，垂体瘤疾病再次复发，Eva 接受了二次手术，但术后仍有肿瘤残留。四个月后，Eva 转至神经外科接受进一步治疗。第三次手术能否确保安全实施，并帮助其恢复视力？

影像学资料：

图 1：初始病灶形态

图 2：影像显示首次肿瘤切除 8 年后复发，伴随脑出血和鞍底下陷

图 3：二次手术后 MRI 显示肿瘤残余，继发性空蝶鞍综合征伴随鞍区前交通动脉复合体向下移位。

　　在法国巴黎的 Lariboisiere 大学医院，福洛里希教授制定了个体化治疗方案：“第一步实施经鼻内镜入路视交叉‘固定’术。第二步完成肿瘤切除，并进行鞍底重建。在防止肿瘤复发的同时，缓解当前的视力下降困境。”

　　术后一年，MRI 检查显示肿瘤全切除、脂肪填充空蝶鞍。术后左侧视野显著改善，视力稳定在 0.3，右侧视力从 0.03 提升至 1.0，达到正常视力水平。

INC 国际垂体瘤手术专家观点集萃

01 术后残留是影响复发的核心因素

　　术后肿瘤残留是垂体腺瘤（PA）复发的主要影响因素。位于鞍外的残留腺瘤复发风险是局限于鞍内残留腺瘤的 3.7 倍。对于存在鞍外或鞍内残留的患者，术后 10 年的复发率显著高于术后 5 年（鞍内残留：58.3% 对比 15.4%；鞍外残留：76.9% 对比 51.4%）。因此，针对存在鞍外残留的患者，应采取更为积极的临床干预策略。

　　一项调查数据显示，接受全切除术（GTR）的患者复发率为 24%，而存在手术残留的患者中肿瘤再生长率达 47%。此外，术后 5 年、10 年和 15 年的总体复发率分别为 25%、43% 和 61%。既往研究一致认为，手术无残留与复发风险降低密切相关。实际上，术后存在腺瘤残留的患者中，32% 在术后 2.2-6.3 年内出现肿瘤复发，而无腺瘤残留的患者中，仅有 8% 在术后 5.0-6.5 年内出现复发。

完整切除术的解剖学制约因素

　　能否实现肿瘤完全切除取决于多种因素，包括肿瘤的质地和侵袭性。许多放射影像学特征是手术效果不佳的警示信号，如多叶状巨大腺瘤、骨质侵袭和海绵窦受累。对于功能性和无功能性腺瘤，改良 Knosp 分级是预测肿瘤切除率的有效工具，该分级系统描述了腺瘤与颈动脉的解剖关系。

侵袭性垂体腺瘤的临床特征

　　已证实，多数垂体腺瘤表现出良性生物学特征，多年来复发率相对缓慢，其自然病程受手术切除的解剖学限制因素影响。然而，部分腺瘤亚型呈现快速复发且对治疗产生抵抗性。许多临床中心认为，Ki-67 指数为 7%-10% 时更具临床相关性，可预测肿瘤的进袭性行为。在当前的分类体系中，尽管 Ki-67 仍然是进袭性行为的重要标志，但尚未定义统一阈值，肿瘤侵袭（如海绵窦或斜坡侵袭）的额外证据也应被视为临床进袭性行为的标志。

免疫组织学亚型

　　2021 年第 5 版《世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类》（CNS5）对垂体肿瘤的分类进行了修订，明确指出某些垂体腺瘤（PAs）特殊亚型表现出更强的侵袭性行为且复发风险更高。这些特殊亚型包括：

　　Crooke 细胞腺瘤

　　静默性促肾上腺皮质激素细胞腺瘤

　　男性泌乳激素细胞腺瘤

　　多激素 PIT + 腺瘤

　　稀疏颗粒性生长激素细胞腺瘤

肿瘤体积因素

　　腺瘤体积较大可能降低腺瘤全切除的概率，进而对预后和复发率产生影响。Hofstetter 等人研究了腺瘤大小对切除程度的影响，观察到体积大于 10cm³ 的垂体腺瘤（PAs）更易出现术后残留。

02 垂体瘤复发后的治疗选择

　　垂体瘤术后再次手术具有显著挑战性，解剖结构可能被疤痕组织破坏。原手术路径和术区形成瘢痕，重要神经血管与肿瘤发生粘连，肿瘤组织和垂体的界面有时难以清晰分辨，导致再次手术的难度显著高于初次手术，尤其是经蝶窦入路手术，再次手术会使颈内动脉损伤的风险明显增加。

　　相关研究表明，术后再手术后视力下降的风险更高，先前的放射治疗可导致局部组织去血管化，限制了颅底重建的选择，从而增加术后脑脊液漏的风险。此外，肿瘤残留通常位于解剖位置不利的区域，但在经验丰富的垂体瘤诊疗中心，在考虑其他治疗方案之前，可采用扩大内镜入路切除此类腺瘤。这凸显了配备专业垂体瘤外科医生的三级垂体瘤诊疗中心的重要性。

　　总体而言，无论采用何种手术方式，复发后再次手术的全切除率（GTR）均低于首次手术。