“毁容式肥胖” 真凶浮现！死亡率激增5倍的垂体腺瘤-库欣病

　　体重骤然猛增，短短数月容貌变化惊人，直至朋友同事几乎认不出，就医后才发现患上一种内分泌疾病——库欣病。这种诡异病症突然降临，该如何应对？

　　这种隐匿的疾病极具迷惑性——相当一部分患者早期易被误诊为糖尿病、高血压或肥胖症等，辗转多家医院才得以确诊。因其早期临床表现主要为肥胖、高血压等，直至患者出现“破绽”才露出真面目，非专科医生也极易误诊。库欣病主要临床表现为向心性肥胖，即腹部肥胖、脸圆而四肢纤细；背部出现脂肪垫，医学上称为水牛背；面部潮红、胡须及鬓角浓密；身上有紫纹，类似妊娠纹但色素沉着明显、呈红色且宽度超1公分。

　　不过无需恐慌！手术是“治愈”库欣病的有效手段，其效果无可替代：成功的垂体手术后数小时内，血浆皮质醇值就会降至检测临界值以下，数月内整个垂体肾上腺轴即可恢复正常，与常人无异。

INC两大国际神外权威解读库欣病前沿进展

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员、世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授与世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich教授（福洛里希教授，简称“福教授”），联合其他国际神外教授共同发表《内镜下经鼻蝶窦垂体手术：我们的做法。代表EANS（欧洲神经外科学会年会）颅底分会的共识声明》。该共识探讨了一系列与垂体瘤内镜手术相关的问题，并就垂体瘤治疗提出专业建议。

库欣病治疗策略解析

01认识库欣病

　　库欣综合征（Cushing syndrome,CS）是因长期皮质醇过量引发的严重疾病。若CS由分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）的垂体腺瘤所致，则称为库欣病（Cushing disease,CD）。

　　系统性回顾分析显示，CD患病率约为每百万人口中40例。女性发病率显著高于男性，约为4:1。高皮质醇血症与高死亡率、高发病率及生活质量下降密切相关。未经治疗的CD患者，标准化死亡率（SMR，即CD相关死亡人数与一般人群预期死亡人数的比率）可高达5.5。

　　早期诊断是降低发病率和死亡率的关键环节。由于诊断评估过程复杂，因此由内分泌科医师、神经外科医师、放射科医师和病理科医师组成的多学科团队至关重要，建议患者优先转诊至具备丰富经验的专业中心诊治。

02库欣病切除策略

　　手术是垂体腺瘤-库欣病的首选治疗方式，选择性经蝶窦腺瘤切除术为优选方案。手术缓解的患者在社会适应性恢复（SMR）方面优于接受其他治疗方式缓解的患者（SMR2.53）。垂体腺瘤全切可实现即时治愈，副作用小且能维持正常垂体功能。近期手术病例系列结果显示，垂体微腺瘤缓解率在80%至90%之间，垂体大腺瘤缓解率低于65%，复发率为10%~35%。但需注意，这些缓解率和复发率因评估标准及随访时间不同而存在差异。

　　显微手术与内镜手术对比：

　　经蝶窦腺瘤切除术是最常用的手术方法，仅少数情况采用颅内手术。几项同中心队列研究比较显微手术与内镜手术技术，未发现显著差异。日本一项多中心回顾性研究表明，内镜手术在多变量分析中显著缩短了住院时间并降低了费用。另有研究显示，随时间推移二者无显著差异，而针对微腺瘤，内镜手术与显微手术效果相似，但对于大腺瘤，内镜手术缓解率更高（76.3%vs.59.9%）、复发率更低（1.5%vs.17.0%），这可能与内镜提供的更清晰可视化效果有关，尤其在腺瘤扩展至海绵窦的病例中。

　　建议：经鼻内镜垂体腺瘤切除术是治疗库欣病的首选方法。显微手术和内镜技术均已证实对库欣病外科治疗有效，但在某些特定病例中，内镜手术更具优势。

　　典型病例：一名37岁女性因促肾上腺皮质激素分泌型微腺瘤（库欣病）接受福教授手术。术前磁共振成像（MRI）显示蝶鞍中央有9mm微腺瘤（图A、图C），计算机断层扫描仪显示蝶窦呈鞍周型气化（图B）。右侧中鼻甲侧化后，通过右侧单鼻孔运用“筷子手法”行广泛蝶窦切开术。“筷子技术”有助于清除手术区域血液并解剖假包膜平面，进而完整整块切除肿瘤（非分块切除，防止肿瘤残留）。术后影像（图D）显示肿瘤肉眼完全切除，实现内分泌学治愈。

　　福教授“筷子技术”演示：A图显示筷子夹在拇指和手指之间；B图显示内窥镜和抽吸（或其他器械）可类似地握持在外科医生非主导手中，旋转轴与抽吸尖端的远端角度结合，可将小指运动转化为操作深度的360度范围活动。

03库欣病5大预后影响因素

　　术前MRI可视化情况：MRI能检测到肿瘤时，CD手术缓解率为80%-90%；MRI未检测到病变时，缓解率降至50%-70%。

　　腺瘤大小：多数腺瘤为微腺瘤且非侵袭性，大腺瘤更易伴硬膜和海绵窦侵袭，可能阻碍完全切除，治愈率较低。微腺瘤手术缓解率显著高于大腺瘤（83%对比63%）。

解剖因素：

　　有研究指出，腺瘤直径达约3毫米时会出现肿瘤假包膜，其为腺瘤边缘相邻的压缩腺体组织环状结构。Oldfield和Vortmeyer（2006）提出沿假包膜平面分离腺瘤（假包膜分离）可提高治愈率，该方法有助于完全切除肿瘤并保留健康腺体。多数作者强调，应尽可能确保完全切除，即使术中怀疑腺瘤邻近组织有浸润，也应考虑超边缘切除。

　　硬膜和海绵窦侵袭：腺瘤侵入海绵窦时，术后缓解率显著降低（30%对比80%）。此特征在MRI影像中常难以检测，当肿瘤靠近海绵窦内侧壁时需高度警惕。多数复发源于腺瘤边缘或海绵窦壁沿线的硬膜微小侵袭，切除硬膜侵袭（包括海绵窦内侧壁）是手术治愈的关键，但需由经验丰富的外科医生操作。Oldfield首次描述通过打开海绵窦下缘前壁，微创“整体”切除侵袭海绵窦内侧壁的腺瘤，后续研究也报道了在内镜下成功切除海绵窦内侧壁的手术案例。

　　外科医生经验：在具备垂体疾病诊疗经验的外科医生和病例量充足的中心，并发症率更低，手术效果更佳。

　　再次手术：再次手术缓解率通常低于初次手术（50%对比80%），且再次干预导致垂体功能低下的风险较高。

　　总体而言，最有可能实现治愈（超过95%的生化缓解）的是那些有足够大、MRI可检测到且未侵入硬膜或海绵窦壁的微腺瘤患者。

　　建议：对于硬膜或海绵窦侵袭的病例，应尽可能进行最大安全范围的切除。当腺瘤侵袭至海绵窦内侧壁时，切除该区域可作为实现手术治愈的有效辅助手段，但鉴于其涉及神经血管结构的高损伤风险，需由经验丰富的外科医生执行。