“爸爸，我看不清路，走不了！”从女儿查出胶质瘤到重新上学，我做了什么？

　　"乖宝，上学要迟到了，再走快点。"爸爸催促着女儿。结果女儿说："爸爸，我看不清路，走不了！"一大早就急着送女儿上学的池先生听到这话，心里咯噔一下。他走到女儿面前蹲下来，问她怎么看不清，还有哪里不舒服。想到女儿最近走路一直磕磕绊绊的，池先生赶紧跟学校请了假，带上女儿去了医院。

　　池先生把女儿最近的异常跟医生一五一十说了。医生做了基本检查以后，得出了几个比较明显的症状：复视、视力模糊、持续了3个月的头痛、近1个月以来出现的共济失调。医生让孩子先去做个脑部核磁。结果出来以后池先生吓慌了。就算他不是医生，也能看出女儿脑子里那个巨大的肿瘤。这个肿瘤位于丘脑和脑干交界的地方，也就是丘脑脚的位置。巨大的占位效应造成了颅内压力升高，引起了视乳头水肿，手术风险非常大。

　　回到家以后池先生开始拼命补疾病相关的知识，他想搞清楚手术是不是唯一的办法，女儿能不能恢复好。遗憾的是丘脑的位置在脑子很深的地方，下面紧挨着下丘脑和脑干的中脑，大约一半的丘脑表面被内囊覆盖着。丘脑是大脑和全身神经冲动来回传输的中转站，对调节感觉、运动、觉醒、决策、注意力、记忆、视觉、听觉、平衡这些功能都起着至关重要的作用。很长一段时间里丘脑手术都被看作是一个"禁区"，手术的时候医生稍微有点不小心，就可能导致偏瘫、视力丧失、失语甚至昏迷，后果非常严重。池先生还了解到女儿的肿瘤长在丘脑脚，这个位置还有一种叫儿童丘脑脚综合征的表现，是丘脑和大脑脚交界处的胶质瘤引起的，很容易导致孩子出现进行性的痉挛性偏瘫。想到女儿现在已经走路不稳了，池先生背后直冒冷汗。女儿才12岁，万一拖成了偏瘫，全家该怎么办。

　　池先生下定决心了，女儿必须马上手术。为了全心全意给女儿找到合适的主刀专家，他把手头的工作先停了，开始来回跑各大医院。功夫不负有心人，在别人的建议下他找到了INC Rutka教授。为了让孩子的肿瘤能切除得尽可能彻底，同时保护好神经功能不影响长大以后的生活质量，Rutka教授和团队一起对手术设备、手术入路做了充分的讨论，最后定下了一个周密的手术方案。在池先生同意以后，手术开始了。

　　Rutka教授选择了矢状窦旁开颅，经胼胝体入路到达病变区域。在术中导航的辅助下，肿瘤基本全切，没有出现新的神经功能缺损。等在手术室外面的池先生听到这个好消息激动得不行，双手合十，眼泪都出来了。术后病理是毛细胞型星形细胞瘤，WHO I级，KIAA1549 Ex16 BRAF 9融合阳性。在池先生的精心照顾下，女儿顺利出院。术后1年随访，女儿恢复得像以前一样好，之前的所有症状都消失了，神经功能也正常了，在学校里的表现比以前还要好。

儿童丘脑胶质瘤问答

　　问：丘脑的毛细胞星形细胞瘤怎么实现全切？

　　答：儿童丘脑肿瘤的手术能不能成功甚至治愈，跟术前的规划关系非常大。评估肿瘤跟邻近白质结构的关系在手术规划里是最关键的一环，特别是皮质脊髓束、动眼神经和视束。手术前需要对患儿做DTI纤维束示踪技术的评估。在大多数病例当中，肿瘤可能会把皮质脊髓束往前外侧或者内侧推挤移位，通过颞中回的经皮质入路可以绕过这个结构，用最小的并发症代价来实现全切除。通过颞中回入路积极切除肿瘤，疾病控制率非常好。术中核磁iMRI也能帮助在第一次手术就实现全切。这个技术在深部肿瘤和手术有挑战性的位置特别有用。

　　问：毛细胞星形细胞瘤能用放化疗吗？

　　答：跟大脑其他部位的儿童低级别胶质瘤一样，丘脑的肿瘤通常不能用常规化疗治好。接受化疗的肿瘤都有可能进展，最终还是需要做根治性手术，不管这个肿瘤之前有没有被减瘤或者次全切除过。低级别胶质瘤用常规化疗的治愈率只有0%到10%。就算治疗成功了，用化疗和放疗来治儿童低级别胶质瘤也会带来长期的副作用，包括神经认知缺陷和内分泌的问题。治疗的焦点始终应该是手术切除。丘脑肿瘤手术挑战性极大，以前被认为没办法治愈或者不适合全切，但是通过仔细的规划和正确的手术入路，这些肿瘤是可以通过手术治愈的，大多数情况下孩子可以免掉化疗和放疗。即使少数没办法通过手术治愈的，BRAF融合和其他MAPK通路病变也给治疗提供了另一种可能的方向，有可能取代常规化疗和放疗。

　　问：分子遗传学可能带来哪些新型疗法？

　　答：虽然儿童低级别胶质瘤的分类主要还是靠组织病理学，但这个策略在预测生物行为方面表现不太好。分子表征把丝裂原活化蛋白激酶通路中的病变确认为儿童低级别胶质瘤的统一驱动机制。其中的一个病变，KIAA1549-BRAF融合，在儿童毛细胞型星形细胞瘤中反复出现。圣裘德儿童研究医院和华盛顿大学合作的PCGP初步结果显示，检测的90例毛细胞型星形细胞瘤中，75%是KIAA1549-BRAF融合阳性。随着精准医学的发展，基于个体肿瘤遗传图谱来设计和测试儿童低级别胶质瘤靶向治疗的工作正在进行中。在KIAA1549-BRAF融合阳性的低级别胶质瘤里面用传统的选择性小分子抑制剂比如威罗菲尼来靶向BRAF信号传导，初步试验结果实际上导致了MAPK通路反常激活。目前V600E突变是唯一在儿童低级别胶质瘤中被靶向的BRAF病变。丘脑肿瘤不显示这个突变，它在幕上的毛细胞型星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤和神经节胶质瘤中有特征性表现。不过BRAF下游的替代靶点正在评估中，比如MEK和mTOR。用BRAF下游的靶点这个方法也适用于那些携带不太常见突变的丘脑肿瘤，比如携带FGFR1-TACC1融合的丘脑肿瘤。