诊断是2级，恶化却像4级？深藏脑干的低级别胶质瘤为何如此凶险

　　年过50的李先生出现腿部麻木、腰痛及行走困难症状。当地医院检查诊断为“延髓肿瘤”，医生认为该位置手术风险过高，不建议手术治疗。不足一月内，李先生接受穿刺活检术，病理诊断为WHO 2级胶质瘤，基因检测显示对药物敏感性良好。但穿刺术后，李先生出现反复咳嗽、吞咽困难等症状。经放化疗后，病情仍持续恶化，并发肺炎、高热。

　　当患者咨询巴教授时，这个已呈现弥漫性生长的肿瘤是否仍存在手术机会？

　　“遗憾的是，该肿瘤属弥漫性胶质瘤，从脑桥下部向下延伸至颈髓上部，侵犯延髓结构。由于缺乏真正强化部分，任何形式的手术干预均无法帮助患者。肿瘤很可能已严重影响患者的意识等功能。

　　此外，患者的吞咽功能也可能受到严重损害，极可能引发吸入性肺炎，患者可能已患有吸入性肺炎，这可能是发热的原因。必须进行相关检查与治疗。应尽快实施气管切开术，因为此类肿瘤会影响患者的吞咽功能，甚至累及呼吸功能。”——摘自INC巴教授远程咨询报告

　　巴教授将患者能否从手术中获益作为判断是否需要手术的重要指标。如果术后患者状况恶化、出现残疾或长期昏迷，手术风险远大于获益时，进行手术治疗没有意义。同时，对于许多神经外科疾病患者，手术时机也至关重要。

偶然发现的胶质瘤：78岁患者的随访发现

　　对于偶然发现的胶质瘤或无症状的低级别胶质瘤，应如何应对？这位78岁老年患者因脑梗进行定期随访，意外记录下一个胶质瘤从无到有的完整发展过程。

　　2012年7月，一位78岁脑梗患者的随访MRI在左侧小脑半球意外发现微小异常信号。因患者当时完全无症状，该信号被初步判断为“无症状脑梗”（图A、B），未作特殊处理。此类微小病灶在临床上并不罕见，许多人甚至终身携带而无任何症状。

　　但仅3个月后，复查影像显示这个曾被忽略的小病灶已悄然增大（图C）。值得注意的是，患者依然未出现任何不适症状，大脑似乎对这个“不速之客”毫无反应。

　　直至2012年12月再次复查，真相终于明确：病灶不仅持续增大，还出现典型强化信号（图D）。此时患者开始出现构音不清、步态不稳等症状。医生立即进行手术，术中发现病灶并非脑梗，病理证实为WHO 2级胶质瘤。

案例来源：Int J Surg Case Rep. 2016 Mar 18;22:28-31. doi: 10.1016/j.ijscr.2016.03.020

低级别胶质瘤恶化是否可以预测？

　　胶质瘤可能在症状出现前早已开始隐匿生长。需要注意的是，低级别胶质瘤的进展具有不可预测性，这是一种可能“突然”变化的肿瘤，它可能突然增大、突然恶化……即使恶化也可能不伴随癫痫、神经功能障碍等症状，这是大脑代偿能力的结果。

　　用一个形象比喻：大脑就像一支足球队，当某个球员（脑区）受伤下场，其他队员会调整战术、补位作战，默默承担队友的职责。但一旦达到临界值，系统就会“崩溃”！

　　2023年，INC国际教授在一项关于偶然发现胶质瘤的研究《Oncological and functional outcomes support early resection of incidental IDH-mutated glioma》中指出：对于偶然发现的弥漫性低级别胶质瘤，仍呈现缓慢但持续的生长态势，年生长速率约3.5mm。不仅体积随时间增加，即便在无症状患者中也可发生恶性转化。相关研究发现肿瘤28个月内体积平均增长约20cm³。

　　近年来，治疗理念正从“观望等待”逐步转向“预防性手术”，其理论基础是早期彻底的手术切除有望延长总体生存期。因此，当前研究推荐在保护神经功能前提下追求最大限度的安全切除。多项研究分别评估了接受预防性手术患者的功能、癫痫及肿瘤学预后，结果证实了尽早手术的重要性。手术时机越早，肿瘤体积越小，实现全切除的可能性越大，从而带来更好的预后。

积极接受治疗的患者术后情况如何？

​1、10岁男孩——丘脑胶质瘤​

　　年仅10岁的左侧丘脑胶质瘤患儿，肿瘤呈现弥漫性生长迹象，已侵入脑实质。症状出现前两个月，佑佑开始感觉身体麻木，左手和左脚力量较右侧减弱。面对一个不能排除高级别可能性的肿瘤，采取迅速而果断的手术干预具有重要意义。迟疑与观望无异于将问题埋入时间土壤，任其悄然滋生，这不仅会错过治疗黄金时机，更可能让肿瘤在患儿大脑中肆虐，造成不可逆的损害。但如果不进行手术，由于肿瘤进展，孩子可能面临更严峻的后果。面对这一切，佑佑一家最终选择积极接受手术。

​2、6岁男孩——小脑-脑干毛细胞星形细胞瘤​

　　一场小型交通事故后，孩子持续抱怨头晕。为明确是否存在脑损伤及潜在后遗症，辰辰母亲带他到医院进行MRI检查，结果意外发现“小脑占位”。一家人选择积极治疗，最终由巴教授全切肿瘤，脑干获得充分减压，对中脑的挤压/移位压力显著减轻，小脑组织大部分复位。术后2年半随访显示无复发、无后遗症。

​3、41岁女性——额叶低级别胶质瘤​

　　“我从昏倒后开始检查到教授安排手术，用1个月时间果断做出决定。术后约一个月左右，完全恢复正常工作学习。后期还带领家人前往多地旅游……因此当前状态可以说比原来更好。”

　　这样的患者案例还有很多，更多患者正在期盼巴教授的手术治疗。