脑干肿瘤是“手术禁区”？一台手术两个入路精准全切，11年后她依然正常生活！-国际神经外科医生集团

　　在门诊里，一旦查出脑干长了肿瘤，很多患者会被直接贴上"手术禁区"的标签，得到的建议往往是别动刀、或者动了也意义不大。可事实并非这么绝对。脑干胶质瘤其实是一大类原发于中脑、桥脑和延髓的中枢神经肿瘤统称，彼此的走向天差地别：一端是能靠手术切干净的惰性低级别病变，另一端是高度侵袭的弥漫内生型桥脑胶质瘤，中位生存期还不到一年。能不能治、能治到什么程度，主要看四件事——患者年纪、身体底子、分子分型，以及切除了多少。脑干里神经通路密得像线缆束，开刀天然棘手；但显微镜技术、术中神经电生理监测和高分辨率纤维束成像一路进步，已经让严格筛选出来的那批患者，重新有了全切的机会。下面这例，就是中脑背侧肿瘤切干净后十一年都没再长的真实经过。

脑干肿瘤手术全切后11年无复发

　　病史摘要：一位三十六岁女性因为梗阻性脑积水，头痛得厉害，走路也共济失调。追根溯源，祸根是中脑背侧一个外生型的顶盖肿瘤。她先去了另一家医院，做了脑室腹腔分流，症状才消退。轴向、冠状、矢状三个方位的T1增强核磁，把肿瘤的具体位置和它往下钻进第四脑室的尾巴都拍得清清楚楚（图c箭头处）。

轴向（图a）、冠状（图b）和矢状（图c）T1加权增强磁共振成像(MRI)显示肿瘤的确切位置及其尾侧延伸至第四脑室（图c，箭头）。

图片：轴向、冠状、矢状T1加权增强MRI，示中脑背侧顶盖肿瘤及其尾侧延伸至第四脑室

主刀：INC巴特朗菲教授

手术入路：

　　要把肿瘤连根拔掉，巴特朗菲教授在同一台手术里用上了两套入路。肿瘤上半截走幕下小脑上入路解决，剩下卡在下半截的部分，则趁同一次手术经第四脑室的脉络膜—小脑延髓裂入路清理干净。

　　术后情况：术后轴位、冠状、矢状核磁复查，肿瘤已经全部切除（图e、f、g）。病理回报是乳头状胶质神经元瘤，简称PGNT。人醒过来后没有出现任何新的神经功能缺损，之后一次次核磁随访——末次随访已是术后第十一年——都证实肿瘤没回来。

术后轴位(图e)、冠状位(图f)和矢状位（图g） MRI显示肿瘤全切。组织病理学诊断为乳头状胶质神经元瘤（PGNT）。

图片：术后轴位、冠状位、矢状位MRI，示肿瘤全切、术区无残留

　　术后生活：术后十一年复查时，她一直没有任何症状，自己照顾自己毫无问题（图h）。

术后11年随访，患者一直无症状，生活可以自理（图h）
图片：术后11年随访，患者无症状、生活自理

　　上面这个病例，收录在巴特朗菲教授二〇二〇年出版的脑干手术经典专著《Surgery of the Brainstem》第十三章"Adult Brainstem Gliomas（成人脑干胶质瘤）"里。

2020年的脑干肿瘤手术经典专著《Surgery of the Brainstem》中第13章Adult Brainstem Gliomas（成人脑干胶质瘤）。

中脑位置为何如此关键？

　　中脑垫在脑桥上方，正好卡在整个脑子的正中间。它管的是视觉和听觉的反射中枢，差不多所有跟瞳孔、眼球、肌肉活动有关的指令，都得经过中脑发号。顶盖是中脑的一块，背面上有四个圆鼓鼓的隆起，叫四叠板（也叫四叠体）：靠前的一对上丘接收视觉信号，靠后、小一些的下丘接收听觉信号。中脑胶质瘤几乎清一色是局灶性的良性星形细胞瘤，从被盖或者顶盖板上长出来。个头小的顶盖肿瘤可以靠一连串核磁盯着随访，可有一部分会往前走、需要开刀，动因通常是占位把周围挤了、或者贴着的神经结构受压。

脑干手术中手术入路为何如此重要？

　　巴特朗菲教授反复提醒一点：脑干肿瘤开刀，最要紧的是把手术指征定准。所以要挑真正够格的患者，千万别让这一刀给病人造成的伤害，反大过肿瘤本身。也正因如此，不少脑干胶质瘤手术里，咱们不能默认就能切个干干净净。手术目标得先定明白，再跟家属和成年患者摊开讲：哪些做得到、哪些稳妥做得到。

　　从技术上说，全切当然做得到，但很多病例里我们并不愿意拿神经功能去换。手术时机和入路当然也关键，因为脑干每个区域只留了一道极窄的窗口去暴露肿瘤，得先弄清从哪一侧下刀——幕上还是幕下——才能摸到那条正好的路。手术手法在脑干内部同样举足轻重。脑干胶质瘤的分布位置和海绵状血管瘤完全两码事：后者大多赖在脑桥，胶质瘤却多待在中脑。

巴教授绘制手术入路图

图片：巴特朗菲教授绘制的脑干肿瘤手术入路示意图

　　顶盖（中脑背侧）的肿瘤，主要靠标准的幕下小脑上入路，掀开背侧切迹间隙进去，这条路由Krause头一个描出来，后来Stein把它推广到松果体区肿瘤。朝着导水管和第四脑室外生的顶盖或被盖肿瘤，可以走下蚓部入路抵达，尤其当第四脑室被撑大的时候。顶盖必须暴露得充分又安全，才能护住视觉和听觉功能。

　　术中神经电生理监测的进步，让脑干手术整体上稳当了不少。这类监测分三档：一类盯脑干长纤维束的传入传出是否完整，一类盯脑干颅神经核团是否完好，还有一类靠绘图把颅神经核团标出来、躲开损伤。做这些测试，本意就是压低操作脑干自带的那份风险；盯住颅神经核团的功能，能在损伤发生前及时提醒主刀。具体手段涵盖脑电图、颅神经诱发电位、脑干听觉诱发电位、运动诱发电位、体感诱发电位、神经传导、肌电信号和脑干绘图。现有这些技术里，脑干绘图加上皮质延髓束的运动诱发电位监测，对脑干胶质瘤手术尤其管用。