较大脑肿瘤压迫“生命禁区”，INC神外教授5大手术关键创造生机！

　　脑膜瘤你轻敌了吗？

　　我们知道多数脑膜瘤都是良性肿瘤，

　　手术效果相对较好。

　　部分脑膜瘤手术位置浅显，

　　手术风险也比较小。

　　但是，如果这样就认为脑膜瘤手术都很简单，

　　那就大错特错了！

　　肿瘤生长部位，大小，质地，血供，脑干压迫，

　　与周围神经血管及重要结构的关系等

　　都与手术风险息息相关。

　　左侧脸部如刀割般疼痛，

　　甚至还出现吞咽困难，无法进食、

　　难以入眠、无法工作……

　　没有医生愿意为他手术，一度陷入绝望。

　　54岁男性Bruno，不幸查出岩斜区脑膜瘤。

　　“脑膜瘤是良性的，不如先等等，手术风险太大了。”

　　和很多脑膜瘤患者一样，他选择了保守观察。

　　然而，这颗肿瘤，一旦抓住机会，就会长大、长大、再长大……

　　甚至严重压迫脑干这一“生命禁区”，症状也在不断加重。

　　错失了较佳手术时机，Bruno还有机会回归正常生活吗？

　　这一台手术面临以下难题

　　1.肿瘤位置深、体积大，已经压迫脑干；

　　▼岩斜区脑膜瘤，随着肿瘤大小增大及脑干水肿机率增加，手术难度逐渐增加

　　2肿瘤被血管包绕，主要是咽升动脉和颈内动脉硬脑膜分支，术中易损伤出血。咽升动脉是滋养软腭、咽鼓管、口鼻咽及部分椎旁骨骼肌的重要血管，同时在后组颅神经、鼓室、部分后颅窝硬膜也有其分布，因此，咽升动脉是某些头颈颅底肿瘤、硬脑膜动静脉瘘、动静脉畸形等的主要供血动脉，在上述疾病手术中对血管的处理和保护较其重要。

　　3肿瘤出现钙化

　　肿瘤钙化意味着肿瘤质地硬，切除困难，在切除时容易损伤周围血管和神经。此外，还出现岩尖骨质气化，易出现脑脊液漏，因此颅底重建也至关重要。

　　4硬脑膜很厚，肿瘤已浸润硬脑膜。

　　国际颅底教授福洛里希教授及其团队如何解决这些难题？

　　选择合适的手术入路，联合岩骨入路

　　首先，肿瘤的下边界低于内耳道。内耳道是骨质，要电钻磨除骨头，如果颈静脉球靠的太近，容易把血管磨破。要注意识别这两者的位置关系，如果是“高位颈静脉球”，磨内听道的风险就大。一旦出血破裂，大血管止血难度大，死亡风险高。

　　其次，岩前入路对七和八颅神经脑池段的肿瘤无法得到理想的手术操作控制。

　　三，联合入路提供了向上的手术视野，可以充分暴露肿瘤的上部、动眼神经和后交通动脉。

　　Froelich教授2019年8月发表在杂志Acta Neurochirurgica的《How I do it:combined petrosectomy》。在文章中，福教授对术中图谱进行了详细标注和解释，联合岩骨入路可在较短的距离下广泛暴露大型岩斜坡病变，并提供多个操作角度，同时减少对大脑的牵拉损伤。

　　▼联合岩骨入路：多条视线，目标是保护颅神经

　　联合经岩骨入路(CTPA)是较通用的颅底手术入路，通过其宽阔的手术术野空间可以提供多方向、多角度操作方向，使得可以切除岩斜区脑膜瘤、三叉神经肿瘤、岩骨肿瘤（胆固醇囊肿、胆脂瘤、软骨肉瘤）、前庭神经鞘瘤、基底动脉瘤和脑干海绵状血管瘤等复杂和具有挑战性的病变——用于各种颅神经和主要血管的较佳的暴露分离，达到保护神经、合适切除肿瘤的目的。

　　▼适应症：较大肿瘤；岩斜瘤种(V/VII侧向位移)

　　术前栓塞

　　有助于提高肿瘤全切除率、缩短手术时间、控制手术失血量和降低手术后遗症发生率。

　　▼术前通过线圈在咽升动脉处进行栓塞，可以减少术中出血。

　　必要的手术设备

　　诱发电位监测：监测颅神经、体感和运动诱发电位

　　术中神经导航：用于定位横窦-乙状窦交界区

　　术中脑瘤的脑神经解剖与识别

　　▼使用镊子分离保护神经血管结构周围的蛛网膜平面，4颅神经在小脑幕下可见。使用CUSA刀对肿瘤逐渐减瘤和双手进行轻柔解剖操作交替进行，该术中操作技术对于保护位于这个脆弱且关键神经区域的基底动脉穿支是较其重要的。

　　从病变处解剖穿支

　　▼识别出基底动脉后，利用低抽吸和显微剪刀逐渐移动肿瘤并将其从这些血管中自由解剖。这个细致的手术是在高倍镜下进行的，目的是为了顺利地切断连接肿瘤与基底动脉及其穿支的小蛛网膜桥（the small arachnoidal bridges）。

　　肿瘤的背侧也使用相同的技术进行解剖和移除。如果出现脑干水肿并与脑干紧密贴合，则应留下肿瘤残余物，以避免这些穿支受到任何伤害。

　　三脑神经的识别

　　▼逐渐地，从肿瘤中识别、分离和暴露出动眼神经和Dorello管中的外展神经，注意神经保护。

　　颅底重建

　　▼然后用5-0硬脑膜缝线缝合颞部硬脑膜，然后用一层薄薄的骨蜡密封中耳。将骨膜涂在鼓膜上并用胶水固定。将足量腹部脂肪组织放入手术腔中，以填充岩骨联合入路术后残腔。使用纤维蛋白胶来固定脂肪。在颞部和乙状窦后硬脑膜上进行连续缝合，硬脑膜水密缝合。乳突皮质骨和骨瓣被替换并用微型钢板连接。

　　，这台手术切除了他脑子里这颗较大的岩斜区脑膜瘤，术前症状逐渐好转。饱受较大岩斜区折磨多年痛不欲生的Bruno得到解脱，回归正常人的生活。

　　▼术后MRI显示肿瘤几乎完全切除，脑干受压解除。

　　▼术后CT扫描没有显示任何术后并发症

　　▼术后颅骨修复良好

　　为什么良性脑膜瘤不能轻视？

　　·肿瘤位于颅底部位或位置比较深部位：

　　周围被脑组织和骨性结构阻挡，

　　手术到达肿瘤位置比较困难，

　　则手术难度和风险比较大。

　　·肿瘤体积太大：

　　则与肿瘤密切相关的重要结构，神经，血管等比较多，甚至压迫脑干时，

　　手术风险和创伤相对比较大。

　　·肿瘤质地比较硬：

　　手术中难以分块将肿瘤切除，

　　增加了手术操作难度。

　　·肿瘤血供比较丰富时

　　手术中出血较多，

　　影响手术操作的视野，同时也增加手术中失血休克风险。

　　·肿瘤如果是包裹或者与粘连于重要的结构，神经，血管等，

　　则手术切除肿瘤时，这些结构受损的可能性增大，手术风险增高。

　　Bruno复杂的情况在于，脑膜瘤同时具有以上几种的因素，手术难度和风险更大，而这类患者也容易因为手术导致神经功能损伤，甚至昏迷死亡。

　　很多年以来，福教授专门做各种颅底手术，优势之一是掌握了颅底手术全部的入路，这意味着能够达到颅底360度的视野。在神经外科领域内，可能很少有人比福教授将显微镜+内镜“双镜联合”更好地运用到这个复杂而神秘的区域了。福教授擅长经典的显微镜下开颅入路，同时也可以做内镜下经鼻入路和内镜辅助下的显微镜入路；可以处理那些复杂的肿瘤，也可以从不同的角度观察它们、从不同的方向接近它们。