颅内动脉瘤：血管壁上的“不定时炸弹”，怎样才能精准拆除？-国际神经外科医生集团

　　颅内动脉瘤，这个被冠以"瘤"之名的隐形杀手，实则是动脉管壁发生病理性扩张时所形成的囊状膨出。

　　在持续性血流冲击下，动脉壁会发生进行性扩张，一旦超过血管壁承受阈值时，则可能发生破裂出血，引起剧烈头痛、呕吐等症状，严重的时候会引发昏迷，甚至生命危险。

　　如果动脉瘤较大、位置特殊或者存在较高的破裂风险，则需要及时进行手术治疗，主要方式包括微创血管内介入手术(动脉瘤栓塞术)、开颅夹闭术和血管搭桥手术三类。

　　对于大多数动脉瘤，是否有普适性的手术步骤?而对于特定位置的动脉瘤，大脑后动脉(PCA)动脉瘤，手术中又有哪些注意措施?

　　动脉瘤手术常规步骤

　　未破裂动脉瘤如同潜伏的“炸弹”，选择保守观察还是手术干预，取决于动脉瘤的大小、形状、位置、破裂风险，及患者的年龄、健康状况等因素。

　　而除巨大、部分血栓形成、钙化以及梭形扩张的动脉瘤等复杂病例外，破裂动脉瘤的手术策略则基本相似：

　　开颅
　　通过释放脑脊液、尽可能清除有占位效应的颅内血肿来降低颅压，使脑组织松弛。
　　暴露并控制载瘤动脉的近端和远端，在临时阻断载瘤血管的情况下，小心游离出动脉瘤的瘤颈。
　　在瘤颈处放置临时阻断夹，以减少手术过程中的出血风险。
　　进一步将动脉瘤体从包绕的周围结构中分离下来，并尽可能进行瘤体的塑形，以便于夹闭。
　　选择合适的动脉瘤夹，永久夹闭动脉瘤，并确认周围血管的通畅性。
　　彻底清除残余的颅内血肿。
　　局部采用浸透罂粟碱的速即纱湿敷，以预防血管痉挛。
　　完成上述步骤后，进行关颅操作。

　　注意事项：

　　1)手术过程中需要防止动脉瘤再次破裂;

　　2)对动脉瘤体及周围血管结构的操作，必须在确保能够控制近端血管的情况下进行。

　　3)对于多发动脉瘤患者进行破裂动脉瘤手术时，通常避免多次开颅。首先应处理的是破裂的动脉瘤。

注意事项

　　不同解剖位置的动脉瘤所适用的手术入路

　　颅内动脉瘤的常见发生部位包括颈内动脉、椎动脉、基底动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉及脉络膜前动脉等血管分支。由于其解剖位置具有高度可变性，需依据其具体定位(如前循环或后循环系统)和所在区域(如鞍区、桥小脑角或Willis环周围)等进行综合评估，对症选择手术入路，才能实现病灶的精准处理。

　　01. 前循环动脉瘤

　　远端大脑前动脉瘤：旁正中经纵裂入路;

　　远端大脑中动脉瘤：采用仰卧或侧卧位，通过额颞部开颅的手术方法。

　　除此之外的其余前循环动脉瘤，通常采用外侧眶上入路。

　　02. 后循环动脉瘤

　　基底动脉分叉部动脉瘤以及起源于小脑上动脉起始部的动脉瘤：颞下入路

　　当基底动脉分叉部高于后床突和斜坡(≥10mm)：翼点入路或外侧眶上入路经侧裂

　　基底动脉分叉部低于后床突：乙状窦前入路

　　位于斜坡中1/3处的基底动脉干以及椎-基底动脉交界处的动脉瘤，乙状窦前入路通常是较为合适的选择。然而，在动脉瘤的夹闭过程中，常常会受到从基底动脉干向脑干发出的穿支血管的严重阻挡。

　　对于位于斜坡下1/3处的椎-基底动脉交界处动脉瘤、小脑后下动脉起始部或小脑后下动脉近端的动脉瘤，只要它们位于枕大孔上方至少10mm，就可以通过小型乙状窦后入路进行到达。

　　靠近枕骨大孔的动脉瘤，需要采用远外侧入路手术，以去除更多的颅骨。

　　远端的小脑后下动脉瘤，则可以通过远外侧入路或后方低位的正中入路来进行夹闭。

　　INC大咖的PCA动脉瘤治疗策略：PCA-STA搭桥术

　　大脑后动脉(PCA)动脉瘤是一种罕见的病变，在所有颅内动脉瘤中占比不到2%，且大多数呈现为梭形。

　　PCA动脉瘤(PCAA)的形成与其独特的形态和位置有关，它位于大脑的深部结构。PCA起源于基底动脉(BA)的末端，并通过后交通动脉(PCoA)与前循环形成侧支血液供应。

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团(WNEG: World Neurosurgical Expert Grop)成员、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授(Akitsugu Kawashima)施行大脑后动脉(PCA)动脉瘤孤立术与颞浅动脉(STA)搭桥术，来治疗PCA动脉瘤。

　　对于未破裂的大脑后动脉(PCA)动脉瘤患者，术前常规服用阿司匹林100mg/天，持续一周。

　　手术采用颞下入路开颅，并使用腰大池引流50-100ml，以减少对颞叶的牵拉。利用多普勒超声引导并标记颞浅动脉(STA)的额支或顶支位置;分离出长度为10cm的STA主干作为移植段后，将切口延长至耳廓上方。

皮肤切口。实线分别代表颞浅动脉顶支投影和耳廓上切口。