下丘脑错构瘤致性早熟、“痴笑性”癫痫，这种“黑科技”居然不开颅也能治疗？

　　相对于传统开颅术，激光间质热疗（LITT）是具有广泛应用前景的微创治疗颅内病变的新方法，INC国际神经外科医生集团旗下国际神经外科顾问团成员James T.Rutka教授作为国际儿童脑肿瘤教授，拥有丰富的LITT疗法经验，为众多脑肿瘤和癫痫患儿行此微创治疗，并成功为他们缓解病痛。

　　Rutka教授治疗实例解读

　　两岁幼童下丘脑错构瘤致痴笑样癫痫，不开颅LITT技术如何治疗？

　　术前情况：两岁的俊俊确诊了可怕的下丘脑错构瘤痴笑样癫痫，一天甚至上百次痴笑样发作，吃药没合适果。神经系统检查和核磁共振检查结果提示：颅内下丘脑错构瘤致使痴笑样癫痫发作。服用药用治疗后，痴笑样癫痫依然无法控制，只有手术切除孩子颅内的下丘脑错构瘤才能治好孩子的癫痫症状。然而他们担心开颅手术会造成并发症，而且孩子年纪较小，术后护理难度更大。在多方打听后他们找到了INC加拿大Rutka教授，作为国际儿童脑瘤教授，Rutka所在的加拿大Sickkids医院是北美乃至都儿童医院，于是他们当下便决定咨询教授是否有不开颅就能消融俊俊下丘脑错构瘤的办法。

　　Rutka教授回复可以为俊俊实行LITT激光间质热疗消融脑肿瘤，这是一种不需要开颅就能消除脑肿瘤的新技术。

　　治疗过程：Rutka教授及其团队做了充分的准备，激光间质热疗利用的是前沿的磁共振成像MRI引导技术，教授团队清晰地识别肿瘤与周围健康脑组织的位置关系，进而制定精确的手术路径。

Rutka教授及团队LITT手术准备中

　　手术中在俊俊头部皮肤上切一个约2-4毫米宽的小切口，之后在其中插入激光光纤探头，然后将探头引导到病灶目标所在的位置，利用脉冲激光消融或烧掉肿瘤组织即可。在教授和其团队成员的努力下，俊俊的脑瘤得到了较大水平的消融。

教授及其团队为患儿先行固定框架，并对患儿进行无菌铺巾

再按照手术方案设定手术入路轨迹后，插入激光探针准备消融

　　术中核磁共振监测下的激光消融全程热成像图

　　术后情况：术后俊俊恢复也很快，二天就意识清楚正常，仅仅一周就回到了国内，手术后INC也保持和俊俊妈妈的联系，定期随访俊俊的情况，俊俊妈妈表示回国后俊俊的癫痫再也没用发作过了，孩子恢复得很好，现在身体发育也很正常

　　7岁男孩频发癫痫开颅术后复发，LITT不开颅成功手术

　　术前情况：Jimmy一开始接受外科手术时只有7岁，内侧颞叶肿瘤使他在复杂部分癫痫发作时会出现严重的意识障碍和精神症状，他会短暂地失去意识，四肢抽搐，还会不断重复自己癫痫发作前的动作，流口水、吞咽、走路等，这些使他无法正常生活和学习，因此选择接受外科手术。开颅行经侧裂入路为其行切除手术，术后7年均未发作。

术前影像

手术七年后复发影像

　　但在他14岁那年癫痫再次发作，检查发现他的内侧颞叶肿瘤出现了小的残留病变，周围可能也是致痫灶，这些导致了癫痫复发，如不及时治疗，可能会逐渐回到术前状态，再次陷入癫痫的“梦魇”，但Jimmy这次不愿再次接受开颅手术，他希望能尽快完成治疗重返校园。

　　治疗过程：于是一家人找到INC Rutka教授，Rutka教授与Jimmy及其家属进行了深入沟通，教授认为Jimmy的残余肿瘤不足3cm，适合采用一项微创技术——激光间质热疗（LITT）来消融病变。教授表示术后Jimmy可以很快出院，不会影响正常的学习和生活。由于Rutka教授团队对于整个LITT技术已经有丰富的经验，Jimmy的手术很成功。

　　术后情况：术后二天他就出院了，智力和生长发育也未受到任何影响，经过短暂的休养后他重返校园。近期的随访显示他的癫痫没有再次发作，如今的他正在享受校园生活。

　　四岁女童深受痴笑样癫痫困扰，LITT技术消融元凶下丘脑错构瘤

　　术前情况：4岁的凯茜突发莫名发笑，伴随头部偏斜、面部抽搐，每次发作持续不到一分钟，随后自发恢复正常。几天后凯茜的发作次数增加到每天200次以上，父母察觉后立即带她就医，神经学检查和核磁共振检查结果提示：颅内较大下丘脑错构瘤致使痴笑样癫痫发作。

　　凯茜随后接受了药物治疗，但并未取得明显进展，于是当地医生建议凯茜一家咨询至Rutka教授所在的SickKids医院。

　　Rutka教授与凯茜一家进行了深入的沟通，教授表示治疗凯茜的癫痫，可以利用激光间质热疗（LITT）消融致痫灶。

　　治疗过程：Rutka教授及其团队做了充分的准备，在激光间质热疗期间，设定靶点和边界，先后通过激光消融切断了左右两侧大脑神经的关联。

　　术后情况：术后凯茜的癫痫发作从几百个下降到几个，但教授仍不满意，为了孩子以后能有更高的生活质量，教授决定再一次施行激光烧灼消融了残余的病灶，术后凯茜精神状态良好，身体恢复很快，并且癫痫再也没有发作过，近期的随访结果显示，凯茜的癫痫至今没再复发，一家人的生活恢复了以往的平静快乐。

　　什么下丘脑错构瘤？下丘脑错构瘤有哪些症状？

　　下丘脑错构瘤，又称间脑错构瘤、或灰结节错构瘤。下丘脑错构瘤（HH）是位于下丘脑腹侧的先天性畸形，并非真性肿瘤，其特点是神经元结构异常，典型地表现为耐药性癫痫。尽管内分泌、认知、精神和神经系统症状可同时存在，这些症状可能导致癫痫性脑病。这些症状通常表现为典型的三合一症状:“痴笑性”癫痫、中枢性性早熟(CPP)和认知受损。

　　下丘脑错构瘤常见的症状如下：

　　1、特异性的癫痫：

　　（1）痴笑性癫痫

　　92％的患者可能出现，是较具特征性的一类。对药物治疗反应不佳，会导致认知和行为障碍。

　　（2）癫痫性脑病：随着痴笑性癫痫发作的逐渐加重，进而进展为复杂部分性癫痫、强直性癫痫、强直阵挛癫痫、和继发性多方位性癫痫，出现严重的认知和行为障碍。

　　癫痫性脑病，见于52％的患者，平均年龄为７岁。

　　2、性早熟：

　　因为错构瘤细胞会分泌促性腺激素释放激素（GnRH）。下丘脑错构瘤是导致性早熟的、较常见的颅内病变。

　　其他疾病包括：星形细胞瘤、室管膜瘤、松果体肿瘤、视神经胶质瘤、中枢神经系统放疗后、脑积水、中枢神经系统炎症、视-隔发育不良、以及慢性甲状腺功能减退。

　　3、智力障碍：

　　见于癫痫患者，有46％的患者智力水平，可达正常低限。

　　4、行为异常：

　　表现为攻击性行为、愤怒发作等。

　　新兴微创激光技术LITT的合适性

　　对于下丘脑错构瘤引起的癫痫，当前国际上新兴了一种不用开颅即可微创去除病变的激光新技术——MRI技术引导的激光间质热疗（LITT），其原理大概如下：在前沿的磁共振成像MRI引导技术，神经外科医生可以清晰地识别癫痫病灶或肿瘤与周围健康脑组织的位置关系,进而制定精确的手术路径。手术过程首先需要在患部皮肤上切一个约2-4毫米宽的小切口，之后在其中插入激光光纤探头，然后将探头引导到病灶目标所在的位置，利用脉冲激光消融或烧掉肿瘤及病变组织即可。

　　Rutka教授在激光间质热疗（LITT）技术方面造诣深厚，是LITT技术的国际开拓者，曾利用LITT技术治疗过无数和他们孩子一样的脑瘤患者，这些孩子不仅顺利消融了脑肿瘤，并且、恢复好，甚至手术后二天就能出院。这些孩子中有患癫痫每天发作上百次的、有一次开颅失败想要避免再次开颅的、也有过于年幼无法接受开颅手术的。

　　LITT激光间质热疗的优势

　　相对于传统的癫痫开颅手术，LITT具体优势包括以下五个方面：

　　1、术中MRI技术全程引导，准确定位病灶，避免了对周围健康组织的伤害。

　　2、微创、并发症少、手术切口小不到4mm，不能接受开颅患者的更佳选择。

　　3、平均LITT时间为2.9小时，大多数患者可二天回家，并可迅速恢复正常活动。而传统开颅手术病人需住院5-6天，然后恢复数周。

　　4、顺利性高，无放疗引起的组织损伤。

　　5、适用范围广，可以被用于治疗癫痫，也可用于治疗下丘脑错构瘤或其他局灶性脑部病变。

　　国际儿童神外教授Rutka教授2024年研究

　　深入研究LITT作用原理

　　2024年，Rutka教授在Neuroimage-Clinical（影响因子4.3）发表了题为“Intraoperative changes in large-scale thalamic circuitry following laser ablation of hypothalamic hamartomas”的研究文章。由于下丘脑错构瘤引起的神经性癫痫发作是很难治疗的，部分原因是对癫痫传播途径的理解不完整。尽管磁共振成像引导激光间质热疗法是一种很有希望的干预措施，可以将下丘脑错构瘤与ICTAR传播网络断开，但控制癫痫不再发作的较佳消融部位尚不清楚。因此，在本研究中，Rutka教授及其团队调查了在LITT治疗中下丘脑错构瘤切除前后大脑功能连接的变化，这些结果可以为LITT的手术入路提供信息，使用术中功能磁共振成像来调整靶向和定义基于网络的消融终点。

　　下丘脑错构瘤患者治疗流程示意图

　　1、患者首先在手术室在立体定向、术中磁共振辅助下完成激光消融探针的定位和植入。

　　2、全麻下完成术前磁共振成像扫描，然后是磁共振引导下激光LITT进行错构瘤的消融。

　　3、全麻下，LITT术后立即进行功能磁共振成像fMRI检查，并在手术室取出消融探针。

　　4、静息态功能磁共振（rs-fMRI）在后期进行预处理，并描绘出双侧丘脑感兴趣区域（ROIs）和大脑其他部分之间的功能连接关系图（一种通过“种子区域”的平均时间序列来推断整个大脑神经元间功能连接的方法）。

　　LITT手术前

　　立体定向定位和LITT手术之前完成fMRI扫描。SF（Seizure-Free）无癫痫患者与NSF（Not Seizure Free）伴发癫痫患者的基线丘脑皮质通路存在差异(图2)。

　　▼消融术前，曾经或没有实现癫痫不再发作患者，静息状态丘脑皮质连通性的差异。可以看到SF患者的丘脑与右侧顶叶和颞叶皮层之间的通路增强较明显，而NSF患者术前的双侧丘脑-扣带连通性明显增强。

　　LITT手术后

　　▼在下丘脑错构瘤消融之后立即看到的双侧丘脑和整个大脑功能连接的变化。(a)持续获得癫痫自由的患者显示,塔拉米和前扣带、辅助运动区和巴黎-时间皮层之间的连接明显减少,以及与导水管周围灰质的连接增加。非癫痫患者的双侧侧额叶和颞叶皮层之间的连接性下降,连接性脱位后没有增加。

　　(b)无癫痫患者显示,与癫痫患者相比,双侧丘脑束和乳头丘脑束投射纤维(包括原发体感觉皮层、边缘上回和前扣带)之间的通路增加,但与前扣带的通路有所下降。

　　事实上，激光消融是在磁共振引导下进行，这提供了一个独特的机会，可以通过术中rs-fMRI神经通路的情况和变化来提示手术入路。通过在线分析和可视化，可以术中MR指导下提供实时反馈来指导激光消融肿瘤手术的进行。

　　在这项研究中，Rutka教授通过分析下丘脑错构瘤消融前后立即获得的rs-fMRI数据变化，三个主要发现如下：

　　①下丘脑错构瘤LITT治疗与丘脑皮质神经通路的大规模变化有关，这可以在LITT消融后立即测量观察；

　　②与NSF患者相比，SF患者消融后双侧丘脑与乳头丘脑束(包括pACC)之间的神经通路强化增加，但与dACC的神经通路连通性降低；

　　③无癫痫患者，提示消融后双侧丘脑和导水管周围灰质之间神经通路的强化增加。

　　因此，通过功能磁共振、LITT技术，可为下丘脑错构瘤患者提供个性化的手术入路指导，实现更好的癫痫控制和病灶消融效果。

　　据悉，Rutka教授曾连续三年任职国际神经外科学院院长，同时还是美洲神经外科学院前院长、美洲神经外科医师协会主席，如今作为国际神经外科杂志《Journal of Neurosurgery》主编，其自身发表了超过500多篇的文章，著有神经外科专著多本，在临床上的研究方向以颅内肿瘤为主，对胶质瘤、纤维瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤、松果体区肿瘤等具有多年的临床经验，擅长儿童脑瘤的分子分型研究和综合治疗以及小儿癫痫的外科治疗，包括激光间质热疗（LITT）、清醒开颅术等显微外科手术。